En distriktsläkares funderingar

1
381

För många år sedan stod jag inför mitt yrkesval, inte så lätt. Jag visste att jag inte ville jobba med ”pengar”, eller sitta på kontor. Nej, jag ville hjälpa människor, eller djur, och så älskade jag idrott. Jag var inte elit på något sätt men hade nog provat de flesta bollsporter som fanns och hade fram till 16 års ålder också ridit en del. Mitt i alla yrkesfunderingar som mest rörde sig kring veterinär eller läkare dök en möjlighet upp att söka in på GIH, gymnastik- och idrottshögskolan. Jag hade ju redan funderat på läkarlinjen men var rädd att den var för ”teknisk” för mig. Så när jag kom in på GIH i Örebro var valet lätt. Det blev två fantastiskt roliga och utvecklande år, men jag insåg snart att jag inte ville tillbringa de kommande 40 yrkesverksamma åren i en gymnastiksal. Så när jag tagit examen på GIH sökte jag, och kom in på läkarlinjen.

Så jag läste medicin i Malmö och Lund. I början var det så mycket kemi, fysiologi och organ och farmakologi och inget som jag upplevde som mänskligt. Hur upplever en människa sin sjukdom? Hur bemöter man människor i svåra situationer? Människor som ska dö? Varför får en viss människa en viss sjukdom? Det var frågor som rörde sig i mitt huvud, men inget av detta diskuterades, inte heller vad man som människa kan göra för att bevara sin hälsa. Vi hade nog någon kort kurs i medicinsk etik men den upplevde jag så isolerad från arbetet i övrigt. Mycket av mina farhågor om att läkarlinjen skulle vara ”teknisk” besannades så hade jag inte haft erfarenheten med GIH och de tankarna som föddes där hur jag ville hjälpa människor att må bra så hade jag nog hoppat av. När jag till slut var färdig med utbildningen kände jag mig redo att möta mina medmänniskor, patienterna – och jag ville göra alla friska och lyckliga. Jag hade ju de bästa redskapen, på GIH hade jag lärt mig ”allt” om den friska människan och på läkarlinjen ”allt” om den sjuka människan!

Jag påbörjade min AT-tjänst på ett sjukhus i södra Sverige, trivdes väldigt bra, men som AT-läkare är det mycket akuttjänstgöring, att lösa de akuta problemen snabbt, en åtgärd och patienten skickas hem, eller en åtgärd och patienten läggs in på avdelning. Man gör sin AT inom kirurgi, invärtesmedicin och psykiatri samt allmänmedicin, på en vårdcentral. Det var väldigt lite att se patienten i ett helhetsperspektiv, i synnerhet när det gäller att titta på hälsofaktorer och hjälp i det långa loppet. Sista placeringen på ATn var allmänmedicin. Här kunde jag börja att mera använda mig själv som ett redskap när det gäller människor att må bättre, att se människan i sitt livsperspektiv. Här kände jag att jag hörde hemma och blev specialist i allmänmedicin 2003.

I alla år jag har jobbat har man pratat om att man måste satsa på det förebyggande arbetet, att hjälpa människor att undvika att bli sjuka. Men det har varit mycket ord och lite verkstad. Några vårdcentraler har varit bättre på det än andra, framför allt beroende på intresserade och driftiga läkare. På enstaka ställen har det startats livsstilsmottagningar, där läkare, sjuksköterska sjukgymnast och dietist samarbetat och hjälpt främst sjuka människor att må bättre, kanske slippa en del mediciner, återgå från sjukskrivning till arbete. Man har haft stavgång och sluta röka grupper. På de flesta vårdcentraler, i alla fall de större, finns blodtrycksmottagning, hjärtsviktsmottagning, astma-kol sköterska så mycket har blivit mer individualiserat och det är ju bra, men dessa patienter är ju redan sjuka så det är ju ingen förebyggande vård, mer än möjligtvis förebygga komplikationer/att det blir värre.

I början av 2000-talet introducerades FYSS, fysisk aktivitet som sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling, och jag var mycket aktiv i det arbetet. FYSS är en bibel nästan lika tjock som FASS på den tiden det fanns i bokform. Där kan man läsa vilken typ av fysisk aktivitet som är bra vid olika sjukdomstillstånd. Det jobbades hårt för att få läkare att skriva recept på fysisk aktivitet istället för läkemedel. Men jag tror det självdog på något sätt. De senaste åren har jag jobbat på flera olika ställen i Sverige och ingenstans talar man om FYSS. Det var ju också så, att så länge patienten blev uppmärksammad, i grupp av en coach eller individuellt var det bra resultat, för forskningen är tydlig, motion är bra för hälsan och kan hjälpa till och förebygga och behandla många sjukdomstillstånd. Men när patienten blev lämnad att göra detta på egen hand slutade det stora flertalet träna, trots att de upplevde fysiska hälsoeffekter.

Så där stod jag, för ca 15 år sedan, mitt i karriären, i ett arbete som jag egentligen älskade. Men något gnagde i mig. Varför är det så många människor som från relativt unga år måste gå på livslånga mediciner, högt blodtryck, fetma, diabetes, astma/kol, värk och inte minst psykisk ohälsa? Var det meningen att så många av oss ska vara sjuka, beroende av mediciner och må dåligt på olika sätt en så stor del av vårt liv?

Det där med att så många människor hade psykisk ohälsa och hur man hanterade det kändes också som ett svart hål i mig. Det fanns det inga biologiska förklaringsmodeller som för många andra sjukdomar, i alla fall vad som händer i kroppen när man har dem fanns tydligt förklarat. Varför man får dem är mindre tydligt. I läroböckerna kan man läsa att många sjukdomar är idiopatiska eller primära. Båda dessa ord betyder att vi inte vet varför man får dem. Eller kan det stå att de är ”familjära” utan en tydlig genetisk nedärvning. (Att man bara accepterar detta har också gjort mig så arg; ta reda på varför då, ni som forskar!) När det gäller den psykiska ohälsan och psykiska sjukdomar ”slogs” två synsätt när jag utbildade mig. Det biologiska synsättet, att hormoner kommit i obalans, och det psykodynamiska synsättet, att det beror på människors livsupplevelser, främst i barndomen. Så det erbjöds två olika sätt att behandla, med mediciner eller samtal.

När så min frustration blivit tillräckligt stor, och jag kände mig tillräckligt trygg i vad den medicinska skola jag gått (den västerländska) hade att erbjuda, började jag se mig om efter andra sätt att utöver min skolmedicinska kunskap kunna hjälpa människor. Fysisk aktivitet kom naturligt även från andra håll i Sverige så jag hakade snabbt på arbetet med FYSS och att skriva recept på fysisk aktivitet. Jag var med i ledningen och organisationen av grupper i detta arbete. Jag var runt och föreläste på andra vårdcentraler i hur de kunde starta upp sin egen FYSS-verksamhet. Men som sagt, själva arbetet inspirerande men långtidsresultaten pekade på att majoriteten återgick till gamla icke aktiva vanor. Dessutom hade jag ganska många patienter som kom till mig och sade: jag äter sunt och jag promenerar regelbundet (så som rekommenderades av svenska myndigheter) men jag går ändå inte ner i vikt. De var ofta väldigt uppgivna. Så jag började läsa på om näringslära. När jag utbildades i slutet på 80-talet och början på 90-talet hade vi ca en veckas utbildning i näringslära, och det mesta var grupparbete så de som inte var intresserade lärde sig nog ingenting alls. Men jag som var intresserad hade också väldigt lite kunskaper. Jag har som säkert många av mina kollegor sagt att om du äter enligt kostcirkeln blir det nog bra. Jag hittade flera intressanta böcker när det gäller kost och hälsa och även om det finns forskare som säger lite olika saker började jag ge mina patienter lite andra råd än dietisterna (till de patienter som inte mådde bättre trots att de åt enligt dietisternas råd). En del av dessa patienter lyckades gå ner mycket i vikt, bli av med en hel del fysiska symptom och mådde mycket bättre. En del blev av med en del mediciner, och diagnoser och fick bättre livskvalitet.

Jag var glad över detta men fortfarande var det något som gnagde i mig. Det är något vi missar gällande den psykiska hälsan. Och varför finns det så många sjukdomar som vi inte har en förklaring till? Det är inte ofta vi ser mycket svårt psykiskt sjuka patienter på vårdcentralen. Gränsen är tydlig med ”vad vårdcentralen ska ta och vad psykiatrin ska ta”. Trots detta finns det säkert många patienter som ramlar mellan stolarna. Problemen jag såg/ser är bland annat patienter med kronisk värk som inte är malign (av cancer). När inte sjukgymnastik hjälper är det läkemedel vi har att ta till. Ofta hjälper inte de enkla Alvedon/Ipren och då kommer vi genast in på starkare, beroendeframkallande läkemedel som vi ju inte vill skriva ut. Så vi har ingen hjälp att ge. Nästa problem är patienter med psykisk ohälsa. Där har vi läkemedel, som ofta är beroendeframkallande, eller med mycket biverkningar, eller samtalsbehandling att erbjuda. Läkemedel är i bästa fall ett plåster på såret, och i sämsta fall gör de saken värre, så åtminstone jag är inte för läkemedel. Möjligen under en kort period om man har en annan strategi att hjälpa grundproblemet. Ofta finns en kurator på eller är knuten till vårdcentralen, ibland en psykolog. På vissa ställen har jag varit med om att jag fått skicka remisser till flera olika ställen och alla remisser har kommit tillbaka för att de har för lång väntetid! I de fall patienten får en kontakt är min erfarenhet att de samtalsbehandlingarna (max 15) eller mindfulnessgrupper patienten deltar i hjälper högst tillfälligt och bara de som har lättare eller tillfälliga problem, till exempel sorg efter en anhörigs bortgång hos en f.ö. välfungerande person. Genom åren jag arbetat har jag sett att patienter som har kontakt med kurator på vårdcentral många gånger kommer tillbaka efter några år med samma eller liknande problem, så får de en ny kontakt och de håller sig över ytan några år, sen kommer de igen och proceduren upprepas. Däremellan tänker jag att de har ett acceptabelt liv, inte ett bra liv. Den andra kategorin av patienter som jag remitterar till kurator/psykolog är de med svårare besvär, av depression, ångest, låg självkänsla, svåra livssituationer. De är dock inte så svåra att psykiatrin vill ha hand om dem (uttalade självmordstankar, psykoser eller svåra personlighetsstörningar). Dessa patienter kommer tillbaka gång efter gång och säger att ”samtal hjälper inte mig”. De har ofta provat många terapeuter under flera år, blivit remitterade till psykiatrin och kommit tillbaka till primärvården med förslag på ny medicinering, Ofta har de provat ”allt”, men inget har hjälpt. Istället har de gått upp 20–30 kg i vikt och mår sämre än någonsin.

Mellan 20–25 % av patienter av patienterna som söker primärvården söker för psykisk ohälsa och 20–40% av patienterna som söker primärvården har kronisk värk och här finns en del samsjuklighet. Så primärvården, och samhället och människorna står inför stora problem och mycket lidande.

Så för cirka sju år sedan blev jag rekommenderad en bok av en patient: ”Tro, dogmer och biologi” av Bruce Lipton, biolog och professor som brukar kallas epigenetikens fader. Den boken var omvälvande läsning för mig, och passade väldigt bra in på mitt synsätt. Han beskriver bland annat att det av vårt DNA som aktivt ska uttryckas bestäms av vilken information som kommer utifrån, in genom cellväggen och in till cellkärnan. Vi är alltså inte slavar under vårt DNA. Vi kan påverka det genom att bestämma vilken information som kommer in i cellen utifrån! Bruce Lipton beskriver tre olika orsaker (som går mycket in i varandra) som orsak till i princip alla sjukdomar som inte är medfödda. De tre sakerna är obearbetade känslor, stress och näringsbrist! Jag kände mig så tacksam att få ta del av denna information. Det var lite som att komma hem. Jag kunde börja lägga pusslet. Näringsbrist hade jag ju tidigare närmat mig genom att titta på olika dieter och vilken näring våra kroppar behöver och vad de inte behöver. Men hur kommer man åt de obearbetade känslorna och stressen? För detta hade jag inte sett något bra verktyg. Samtal och olika psykologbehandlingar kan ju plocka upp minnen och jobbiga känslor, och sen ska man lära sig att hantera dem. Det kan ju gå mer eller mindre bra beroende på vilket bagage man har. Men man blir aldrig av med känslorna. Mindfulness gör bara att du kan lära dig fokusera på något annat än dina jobbiga känslor, att njuta av stunden, en kopp te, naturen etc. men det gör inte att du känner bättre självkärlek eller självkänsla. Så här stod jag när jag av en tillfällighet för snart sex år sedan kom i kontakt med tapping. Tapping finns i några olika varianter men den som jag kom i kontakt med kallas Mind Recovery och har sitt ursprung i tankefältsterapi och är vidareutvecklad från den. Knackning på akupunkturpunkter gör att kroppen släpper spänningar och stress. Psykologen dr Peta Stapleton från Australien har i studier visat att en timmes knackningar (tapping) kan minska stresshormonerna med över 40%, och resultaten är ofta varaktiga. Jag provade själv på behandlingsmetoden med fantastiskt goda resultat. Det är ingen lätt behandling att gå igenom då man möter sina jobbiga känslor från barndomen. Men ju bättre man kan ta sig in i känslan av hur det var att vara liten och må dåligt desto lättare och snabbare kan man bli av med känslorna. Måendet hos en person som genomgår Mind Recoverybehandling kan gå upp och ner beroende på vilka känslor och minnen man får tillgång till. Men efter hand kan man knacka bort dåliga känslor/minnen från barndomen. En del känslor sitter som depression eller ångest som i sin tur ger spänningar i kroppen som ger långvariga smärttillstånd. Jag har de senaste åren informerat en del patienter om denna behandlingsform, patienter som inte haft något kvarvarande hopp om ett bättre mående. Väldigt många av dem mår oerhört mycket bättre idag. För knappt ett år sedan blev jag anmäld till IVO för att ha rekommenderat Mind Recovery till en 11-årig pojke som inte gick i skolan pga svår ångest och som led av selektiv mutism. Jag hade först skickat en remiss till BUP som svarade, efter att ha träffat honom. att de inte kunde hjälpa honom för att han inte talade och att han var för bra för att vara deras patient! IVO friade mig helt och uppmuntrade mig att forska på detta, tapping, även i Sverige trots att det finns mycket forskning gjord i andra länder.

Utomlands har psykiatrin på många ställen börjat inse att psykisk ohälsa oftast beror på barndomstrauma. Jag hoppas innerligt att detta forum kan bidra till att så sker även i Sverige.

Carina Ljungfelt

1 COMMENT

  1. Tack för att du delar med dig. Det var intressant att ta del av.

    Mina spontana tankar om din text/funderingar.
    Det låter som en verklig styrka, att som distriktsläkare också ha kunskapen och erfarenheten med från GIH. Rätt mycket av kunskap/vetenskap i allmänhet mår ju bra av och utvecklas av att korsbefruktas med andra områden inom kunskap/vetenskap. (slarvig användning av begreppen, jag vet)

    Alla vill säkert se mer verkstad än ord, men frågan blir väl lite, varför sker det inte?
    Som helt utanförstående sjukvårdsyrkena, tänker jag spontant att det ofta kan handla om pressad arbetssituation, och att det tar mer resurser (också personligen) i anspråk att investera mer tid och att gå emot några slags fyrkantigt tillhyvlade riktlinjer och vad chefen/cheferna säger. Press kan ju komma från alla håll, t.ex. att man tagit på sig en massa annat privat också.
    I och för sig så är det inte alltid enkelt att skilja verkstad från ord.

    Ibland när jag försökt få någonting viktigt sagt till en distriktsläkare, försökt förklara hur jag tänker och tycker saker hänger samman, har jag i efterhand läst i journal fraser i stil med ”patient väldigt intensiv” ”patient upprörd”, dvs. aldrig något som handlat om själva kärnan i vad jag velat få fram. Det tycker jag är synd, men självklart drar jag inte alla distriktsläkare över en kam. Tänk om alla berättelser, korta, långa, bara stämplades som olika uttryck och symptom.

    Jag tänker att, det att bedöma psykisk ohälsa som svår/lätt/medel måste vara väldigt svårt om man inte har gott om tid med en patient, har en tillräckligt erfaren (helst psykolog) som kan undersöka, och att patienten själv känner förtroende så att den öppnar sig tillräckligt.
    T.ex. finns det ju många mänskor som tagit livet av sig, och där ”ingen anat någonting” eller där patienter blivit tillbakavisade från akutpsyk, och senare tagit livet av sig själva. För att inte tala om alla andra händelser där en patient sökt, blivit bedömd och så har senare ändå någonting allvarligt inträffat, ofta inte lång tid därefter.

    Som du skriver så finns det nog många som hamnar emellan, att ha för svår psykisk ohälsa för primärvård och att inte bedömas få plats inom öppenpsykiatrin. Ibland verkar det ju nästan vara poppis att kasta runt “patienten” eller den som visat commitment, till socialen eller ännu värre kyrkan. Då är ju framtida förtroende utrotat, som jag ser det.

    Personligen tror jag inte att många har stort förtroende för varken primärvård, eller specialiserad psykiatri. Det hänger delvis ihop med hur hela samhället är uppbyggt och vilka uppfattningar som är norm i samhället(eller kanske mer utvidgat, en stor del av världen, men därmed inte något universiellt eller statiskt “allmängiltigt”).

    Primärvård bör aldrig skriva ut beroendeframkallande medel så som lugnande, t.ex. insomningstabletter eller stesolid, om där inte finns en väldigt klar och tydlig motivering från t.ex. långvarig psykiatrikontakt. Samma mediciner bör hanteras väldigt restriktivt inom specialistpsykiatrin också. Har sett/hört/läst om väldigt få(om någon) mänskor(mänska) som långsiktigt gynnats av dessa mediciner.

    Att alls vara en del av en process där någon mänska går upp 20-30 kg i vikt borde inte existera eller i så fall ge så tung känsla av skuld att man aldrig mer kan “arbeta”. I mina öron låter medverkan till att någon går upp 20-30 kg jämförligt med grov misshandel. Som tur är har jag själv inte bidragit till någon sådan utveckling för någon eller mig själv. Samma resonemang gäller givetvis för ECT, som är att betrakta som delaktighet i grov misshandel.

    Rent allmänt gällande psykisk ohälsa, ohälsa, och med koppling till beroendeframkallande mediciner, så behöver mänskor sova mycket mer och i ingen(eller så liten som möjligt) utsträckning alls ta hänsyn till exakta tider, dygnsrytmer, som sömnen ska ske på. Jag tror på goda grunder, att sömn kommer när man är tillräckligt trött och när tillräckligt lite stressfaktorer finns omkring en. Om detta går att skriva djupare om, men det blir ofta med sådant språk från min sida (om det ska vara äkta) att jag här tänka bespara er alla från sådana ord.

    Dina funderingar/tankar om mindfullness, självkärlek osv håller jag med om i stort, men jag tror också att det kan trubba av t.ex. ilska och aggressioner, som inte alltid behöver vara illegitima utan tvärtom kan vara nödvändiga både för individen själv och för samhällsutvecklingen. Dess funktion är ju till viss del att fungera som gränssättande(jag menar absolut inte mer fiktiva gränser så som stat, kultur). Det finns mycket att vara arg över och som kanske inte går eller kommer lösas med sådant som man spontant tänker är konventionella metoder/medel.

    Men det är bara mina egna tankar om vad mindfullness, självkärlek, osv eventuellt kan ha för negativa konsekvenser. Jag tror också det går att hitta en självkärlek genom att själv kritiskt besvara vissa frågor.

    Om man t.ex. försöker gå djupare kring frågan, vad beror alla barndomstrauman på, sitter hittar man ju en mängd möjliga eller faktiska frågor, och som jag tänker inte går att lösa med att alla löser sina egna problem genom självkärlek och mindfullness.