Får aldrig ro – om att växa upp i traumagenererande hemmiljöer och om stödet efter

0
1563

Efter att i många år, i olika roller, ha arbetet med att förebygga och förändra social problematik hos barn och familjer, slutar jag aldrig fascineras av hur dåligt rustade utsatta barns yttersta stöd, socialtjänsten, är att upptäcka psykologiska risker och beteendemönster. Alltför ofta förutsätts en ”normalitet” i beteende även hos barn som vuxit upp i oerhört destruktiva hemmiljöer. De barn eller vuxna som inte beter sig på ett förväntat sätt utifrån normalitet utmålas inte sällan som besvärliga, hotfulla eller illvilliga.

Utifrån egen erfarenhet inom ett 40-tal olika kommuner och ett 80-tal förhandlingar rörande LVU-vård i förvaltningsrätter och kammarrätter samt genomläsningen av dessa domar, är min bedömning att systemet inte alltid ens förstår vilka hemmiljöer som är faktiska riskmiljöer för barns hälsa och utveckling. Mycket fokus ligger istället på brottsliga beteenden som fysiskt våld och underskattar/brister i att uppmärksamma försummelse, verbalt våld samt skrämmande och oförutsägbara upplevelser.

Detta betyder självklart inte att hemmiljöer som är skadliga för barns hälsa och utveckling inte upptäcks trots dessa brister, och barn flyttas också från dessa hemmiljöer genom domstolsbeslut enligt lagen om vård av unga (LVU) eller efter en frivillig överenskommelse med vårdnadshavarna.

Traumagenererande miljöer

När jag skriver om traumagenererande miljöer avser jag i första hand inte typ 1-trauma, så som det beskrivs av Courtois och Ford (2009) i ”Treating complex traumatic stress disorders” (s 14-18), även om vissa av de undersökta barnen också har upplevt sådana situationer som hade kunnat resultera i ett typ 1- trauma. Det jag menar i första hand är ett s.k. typ 2-trauma, eller komplext trauma, där barnet i en känslig fas i sin utveckling utsätts för fundamentalt svek av förtroende från primärrelationer. Dessa traumagenererande svek är också sammankopplade med en mycket högre risk att utveckla posttraumatiskt stressyndrom (PTSD), 33-75% mot typ 1-traumats 10-20%, och riskerar att hindra eller ändra barnets psyko-biologiska och socio-emotionella utveckling när det sker under kritiska utvecklingsperioder. Detta eftersom självdefinition och självreglering formas och konsolideras i dessa perioder.

Uppbrotten och störningarna av en trygg anknytning hos barnet gör ofta barnet oförmöget att självreglera, att få en känsla av avskilt själv, en självintegritet. Detta gör att barnet, när dess primära vårdgivare brister i sin omvårdnad, kan utveckla långtgående långsiktiga biologiska och psykosociala kvardröjande stressreaktioner. Detta även om livshotande våld och hot mot kroppsintegriteten inte föreligger i kontexten.  Kolk (2005) pratar om ”Developmentally adverse interpersonal trauma” (DTD) genom övergrepp, svek, övergivenhet, samt hot mot den kroppslig integriteten.

LVU och förlusten av psykosociala resurser

Förluster av psykosociala resurser i samband med omhändertaganden enligt LVU är vanliga och är ju en faktor som bidrar till hur allvarliga och kroniska PTSD-tillstånd blir över tid.

Ytterst sällan har jag i socialtjänstens anteckningar sett trauma, dissociation eller PTSD som förklaringsmodell för en förälders uppträdande eller bristande omsorgsförmåga. Inte heller nämns särskilt ofta desorganiserad anknytning som grund för barns beteenden eller föräldrars tillkortakommanden.

När barnen flyttas från föräldrarna till t.ex. ett familjehem utreds den familj som ska ta hand om barnet främst för att själva inte ha någon social problematik, relationsproblematik eller psykisk ohälsa. Att möta specifika barns problematik är dock inte fokus utifrån den dominerande modellen att utreda familjehem idag som heter ”Nya Kälvesten”, utan en mer allmän scanning för att bemöta alla barn och att kunna hantera rollen som tillfällig vårdare som familjehem.

Barnets framtida umgänge med föräldern utifrån dennes eventuella traumaproblematik eller förälderns eventuella traumaproblematik är inte heller något som idag undersöks vidare eller arbetas med utifrån automatik eller färdiga modeller inom socialtjänsten.

Trauma och dissociation

Utifrån den kunskapsbas som idag finns om dissociationsproblematiks hereditet och miljöpåverkan, samt vikten av att involvera föräldrar i traumafokuserad KBT med barn (Cohen et al 2017 s 48-50), borde hemmiljöer där barn utsätts för desorganiserad anknytning, fysiskt och psykiskt våld, plötsliga skrämmande förändringar och händelser, grav försummelse och upprepade övergrepp, vara en utmärkt grogrund för trauma och dissociation.

Jag inspireras att skriva denna artikel genom Ariane Struiks (2014) beskrivning av hur det sociala arbetet samverkar med den psykologiska professionen i hennes behandlingskontext.

Struik menar att om man inte lyfter upp och bearbetar trauman på grund av oro för att destabilisera barnet/alternativt inte kan hantera symtomen de uppvisar genom denna process, hindrar man också barnet fortsatta anknytnings och självutvecklingsprocess (Struik, 2014).

För att belysa vad jag pratar om på ett mer mänskligt plan vill jag berätta kort om ”Lisa” och ”Katrin” samt om ”Robin”. De ingår i ett större antal barn vars ärenden jag undersökt, men deras historia är särskilt värd att lyfta fram för att belysa problemet i sin helhet. I ”Robins” fall fördjupar jag också exemplet med lite mer detaljer.

Lisa

Lisa lever med sina syskon och mor med missbruk, våld och dödshot under 3 års tid. Mamman hjälps att flytta med barnen till skyddat boende. Socialtjänsten konstaterar att hon kan skydda sina barn från att utsättas för ytterligare risker. Mamman vill inte ha fortsatt stöd av socialtjänsten genom familjebehandling. Inga analyser om hur hemmiljön kan tänkas påverka barnen eller mamman görs eller förmedlas till mamman eller barnen. Först ett år senare, när ett av hennes barn på grund av starka traumasymtom agerar ut genom att inte gå i skola, hamna i konflikter och hålla sig borta från hemmet, görs en traumascanning. Det framkommer då att alla barnen i familjen har kraftiga traumasymtom även om deras beteende snarare riktar sig inåt mot dem själva genom självskadebeteende och social isolering. När jag träffar Lisa och berättar om att man kan få hjälp med traumasymtom är hon helt oförstående till detta. Hon undrar också vad BUP är för något.

Katrin

Katrin omhändertas vid 2 års ålder efter att ha vuxit upp i en tydligt traumagenererande miljö.

Vid 3 års ålder börjar hon medicineras med den lungande medicinen Theralen. Vid 6 års ålder konstaterar läkare att hon är “behandlingsresistent”. Hon medicineras därefter med amfetaminpreparatet Concerta. Katrin diagnostiseras med diagnoserna ADHD, trotssyndrom och senare autismspektrumdiagnos. Katrin erbjuds under denna tid ingen scanning för traumasymtom. Hennes familjehemsföräldrar erbjuds inget stöd att hantera eller förstå hennes beteenden på annat sätt än genom medicinering. År 2019 placeras Katrin som 17-åring på ett specialiserat boende för unga med psykiska funktionshinder. Hennes medicinering, beteende och samspel med familjehemsföräldrar analyseras i ett helhetsgrepp för första gången.

Robin

För Robin inleds första utredningen redan vid hans födelse 2001 på grund av föräldrarnas missbruk. På grund av att modern inte deltog i utredningen lades den ner. En andra utredning inleds 2002 när Robin är 1 år. Denna gång på grund av misstänkt våld mot barnet från moder, som då tar hand om barnen själv. Utredningen avslutas med bistånd genom kontaktfamilj till modern.

Robin omhändertas vid 3 års ålder, 2004, och placeras i ett familjehem. Robin har ett avvikande beteende i förskolan och behov av stort strukturellt stöd. I mitten på 2004 etableras kontakt med BUP. BUP gjorde bedömningen att Robin inte mådde alarmerade psykiskt dåligt som krävde någon omedelbara behandlingsinsatser från deras sida. Planeringen var att BUP skulle inleda en barnpsykologisk/psykiatrisk utredning under hösten 2005 för att därefter göra bedömningen om behovet av insatser.

I oktober 2005 får utredaren på socialtjänsten information om att BUP ska göra en ny bedömning av behovet av en barnpsykologisk/barnpsykiatrisk utredning och därmed försöka skynda på processen. År 2006 flyttas Robin hem till sin biologiska far. Först 2007 genomför BUP sin utredning;

”Robin har idag mycket stora svårigheter med tilltro till andra människor, vilket visar sig i ett oberäkneligt, försvarsinställt och trotsigt beteende. Han är mycket orolig, hyperaktiv och har bristande impulskontroll, han är utagerande och ofta aggressiv. Robins starka sidor är att han är intelligent och har god förmåga till uppmärksamhet. Han har också förmåga att leka och tillgång till fantasi, vilket dock begränsas då han blir orolig, leken blir då splittrad och fragmentarisk. Diagnostiskt uppfyller Robin kriterierna för en sk Hyperaktiv beteendestörning och för Trotssyndrom”

Inom socialtjänsten konstaterar man att;

”Robin har förstört en del saker sedan placeringen. Familjehemmet har bedömt att det inte sker med illvilja utan ”bara händer”. Robin hade inledningsvis svårt att erkänna då han gjort något fel, detta har förändrats avsevärt till det bättre. Robin har inte några koncentrationssvårigheter men han använder negativ uppmärksamhet för att märkas. Inledningsvis så sov Robin hos familjehemmet. Han hade många rädslor, speciellt för mörker. I början av november hade detta släppt och han klarade att sova själv.”

Ett år senare flyttas Robin åter till föräldrahemmet. Detta på grund av misstänkt alkoholmissbruk och misskötsel i det familjehem där han varit placerad och där han bl.a. lämnats till olika vårdare.

År 2012 inkommer anmälan från Robin om att hans pappa misshandlar honom och dricker alkohol. Utredaren skriver: ”När det gäller pappa till Robin och alkoholmissbruk så finns det inga indikationer på att det föreligger. Jag träffar Robins pappa flera gånger/vecka i snitt och har aldrig upplevt alkohol-lukt, att han verkat bakfull eller full. Robins pappa är positiv till provtagning, för att bevisa för Robin att han inte missbrukar. Man kan tänka sig att Robin som under många år levt med missbruk och konsekvenserna av detta, är hyperkänslig för all användning vare sig det är ett bruk eller missbruk”.

”Robin har sedan flera år kontakt med BUP, bl a har han genomgått en lekterapi. Han medicinerar med amfetaminpreparat sedan en längre tid, vilket fungerat mycket väl. Robin uppvisar symptom såsom att han har en ADHD-diagnos, samtidigt så är det inte klarlagt huruvida beteendet beror på en NP-störning eller på trauman under uppväxten. Man har valt att nöja sig med att medicineringen har gynnsam effekt”.

Sedan Robin aktualiserades som 1-åring har det alltid, med undantag för en mycket kort period efter första barnutredningen, funnits ett ärende avseende honom på socialtjänsten, dvs. att han sedan dess aldrig haft någon period då antingen utredning eller bistånd inte pågått. Robin har sedan flera år kontakt med BUP och har bl.a. genomgått en barnterapi. Robin uppvisar symptom på någon form av neuropsykiatrisk diagnos, dock har BUP inte haft möjlighet att utreda detta då Robin inte har samarbetat under utredningsprocessen. Trots detta har läkare beslutat sig för att ställa ut amfetaminpreparat för Robin sedan en längre tid.

Skola har genom åren haft ett flertal olika åtgärdsprogram för Robin. Det har bland annat handlat om liten undervisningsgrupp samt elevassistent i varierande omfattning. Under vintern 2012–2013 har det stått klart att Robin inte klarar av att tillgodogöra sig undervisning i vanlig klass. Han planeras därför att börja på ny skola fr.o.m. höstterminen 2013. Robin beskrivs genomgående av skolan som en begåvad kille som har alla förutsättningar att nå kraven i skolan, under förutsättning att han sköter sig och deltar på lektionerna.

Såväl BUP, familjerätten, skolan samt uppdragstagare kring Robin har genom åren ingått i regelbundna nätverksmöten där fadern alltid närvarar.

Robin placeras så småningom under flera år på sluten institution som han rymmer ifrån och placeras på nya låsta institutioner. I mitten av 2018 beviljas han en placering på HVB-hem för att slussas vidare till öppenvård och egen lägenhet. Han klarar dock bara av 3 veckor utanför SIS-institutionen innan han återfallit så pass allvarligt i missbruk att han behöver återföras till SIS-vård. Först 2018 scannas han för traumasymtom.

Samhällets hjälpsystem för utsatta barn otillräckliga

Utifrån de definitioner som finns avseende typ 2-trauma märks dessa potentiella faktorer som skulle kunna skapa DTD hos barnet och ungdomen tydligt. Lisas, Katrins och Robins beteenden är också på ett sådant sätt att de skulle kunna vara ett resultat av en sådan problematik. Trots detta finns en sådan hypotes inte ens dokumenterad innan år 2018, vare sig av BUP eller socialtjänst. Det visar sig också att denna bakgrundsinformation inte ens begärts in eller efterforskats i de fall barnen etablerat en BUP-kontakt. Inte heller innan diagnoser satts eller medicin skrivits ut.

Det går att konstatera att samhället tycks redo att fysiskt hjälpa barn ur traumagenererande miljöer, samt att ge dem miljöer som i de flesta fall inte är fortsatt traumagenererande. Det samhället inte klarar, är att hjälpa barn med de upplevelser de har med sig, eller att hantera det på ett sätt som överensstämmer med forskning och beprövad erfarenhet

Att ingen av de barn vars ärende jag undersökt har någon dokumenterad hypotetisk prövning av traumagenererande hemmiljöers påverkan på barnens mående eller utveckling bedömer jag som mycket oroande och allvarligt. Det gör det möjligt att barn i samhällets vård generellt blir både felbehandlade och felmedicinerade av de som ytterst ansvarar för att tillgodose deras behov. Då detta även gäller socialtjänstens dokumenterade insatser där man inte tar hänsyn till historiska upplevelser i hemmiljön, utan enbart utgår ifrån nutida faktiska omständigheter (så som pågående våld, missbruk osv.), gör det än mer allvarligt.

Stora brister i vården för de traumatiserade barnen

De olika huvudmännens information om samt hypoteser om barnet är i de undersökta fallen inte heller kommunicerade mellan varandra. Många gånger verkar det ha skett flera parallella processer utan hänsyn till varandra.

Kunskapen om trauma och dess inverkan på barn inom socialtjänst och sjukvård är i dagsläget inte alls enhetligt implementerat eller drivet av verksamheterna. Enskilda medarbetare kan gå egna utbildningar för att lära sig mer om ämnet, men i huvudsak betraktas det som en specialistsjukvårdsfråga.

Informationen som förmedlas till sjukvården från socialtjänst och familjehem, samt behandling som sätts in från sjukvård, är i många fall strikt beteendemässigt relaterade eller baserat på lekmannamässiga hypoteser utan stöd i forskning.

I de fall jag tittat på har fokus också snarare legat på att ändra beteendet än att leta orsaker till beteendet. Man nöjer sig också i dessa fall med att medicinera bort konsekvenserna av beteendet än att ordentligt utreda beteendet. Som exempel på detta kan nämnas Katrin som fick Theralen utskrivet vid 3 års ålder och Concerta utskrivet vid 6 års ålder, eller Robin som fick amfetaminderivat under 8 års tid utan att i något av fallen ta reda på vad orsaken till beteendet var. I Robins fall dessutom med motiveringen att han ”inte ville delta i utredningen” och att medicineringen ”fungerade”, vilket den med facit i hand uppenbarligen inte gjorde.

Att göra utbildning kring trauma obligatorisk inom socialtjänst och BUP

Om man gjorde kunskapen om typ-2 trauma och traumagenererande uppväxtmiljöer obligatorisk inom både socialtjänst och BUP, samt hade som rutin att alltid pröva dessa hypoteser genom enkla metoder som användning av skattningsskalor, skulle dessa barn kunna upptäckas och behandlas på ett mer korrekt sätt tillsammans med familjehem eller föräldrar för att kunna förberedas för ett fungerande vuxenliv.

Det framkommer i de undersökta fallen att den behandling som föräldrar erbjuds primärt är inriktad på att korrigera oönskat beteende från barnen och det är också inom dessa områden de erbjuds stöd och hjälp. Detta är inte konstigt då socialtjänsten gjort ett stort nummer av att man inte erbjuder terapi. De har därför inga anställda legitimerade psykoterapeuter i sin egen verksamhet med den yrkestiteln eller arbetsuppgiften, utan till och med ofta inget krav på att behandlare har gått ens en grundläggande psykoterapiutbildning för att arbeta med behandling av familjer.

Hos handläggande socialsekreterare som jobbar med dessa komplexa ärende finns inget krav på mer formell kunskap än en grundläggande socionomexamen. Styrs systemets fokus, av Socialstyrelsen och IVO, bort från att skapa förändring och göra professionella bedömningar till att fylla i blanketter och sköta dokumentation, får vi, som i Robins fall, visserligen mycket väldokumenterade, men ändock fullständiga behandlingsmässiga haverier för dessa barn.

Tvärprofessionella team för större rättssäkerhet och bättre behandlingsresultat

Ett tvärprofessionellt team, om det existerade, hade i första läget kunnat göra en bedömning av alla barn som växt upp/ lever i traumagenererande miljöer. Ett sådant team hade kunnat ansvara för såväl placering och sjukvårdsansvar som en enda huvudman och därmed lättare föra kunskap och expertis mellan varandra.

Ett tvärprofessionellt team hade även kunnat ge psykoedukation och förklaringar till såväl biologiska föräldrar, barnet, skola och familjehemsföräldrar. Detta för att barnet, om det av teamet bedöms ha ett komplext trauma, ska kunna bli stöttad av sin omgivning och ges rätt förutsättningar i att inte utveckla ett missbruk och dra sig till andra personer med liknande svårigheter som de själva. Framförallt hade man med en sådan intervention kunnat undvika att barnen blir feldiagnostiserade och inte klarar av en vanlig skolgång eller skapa nya bärande relationer.

Ett tvärprofessionellt team hade också kunnat stärka barnets ursprungsrelationer och hjälpa dem att utveckla nya starka anknytningsmöjligheter för att bli hela människor. Idag är det självklart att ha specifikt inriktade mottagningar för barn och unga som utsatts för typ-1 trauma. Det finns också specialmottagning för våldtagna, och för krigs- och tortyrskadade. För eventuellt typ-2 traumatiserade barn finns mig veterligen ingen sådan funktion. I de absolut flesta fall tas de dessutom om hand av en verksamhet som nästan helt saknar kunskap om dessa frågor, nämligen socialtjänsten. Barnens tillgång till barn- och ungdomspsykiatri är högst osäker och baseras mest på hur starka beteendemässiga problem som barnen har. Det kan också ta lång tid innan en kontakt med psykiatrin etableras. En psykiatri som då inte heller alltid är kunniga inom trauma, och därför behandlar barnen utifrån helt andra hypoteser och diagnoser.

Positiva exempel för likvärdigt stöd för alla barn

Men det finns också positiva exempel. Ett sådant är skotska ”Getting it right for every Child”, som arbetar med ett systemiskt förhållningssätt där skola, psykiatri och socialtjänst delar på samma budget och där fokus ligger på helhet och de stora samhällsproblem som psykisk ohälsa hos, och bristande omsorg kring, barn är. Ingen ska behöva falla mellan stolarna.

Hade våra verksamheter i Sverige utgått ifrån motsvarande perspektiv som skotska ”Getting it right for every Child”, hade man rekryterat personal utifrån kompetens att faktiskt hantera och förebygga problemen snarare än att lägga ansvaret någon annanstans. Detta hade kunnat antingen få socialtjänster motiverade att anställa legitimerade psykoterapeuter i sina verksamheter, samt att driva specialiserade insatser med den kompetens som behövs för att möta barnen. Alternativt hade det kunnat få psykiatrin att organisera om för att möta alla de som inte ryms i dagens snäva diagnoskriterier, och avlasta socialtjänsten det stöd den inte har ambitionen eller kompetensen att hantera.

Jag tror att hade psykiatrin, skolan och socialtjänsten samarbetat kring våra mest utsatta barn och unga, hade också fokuset på och behovet av diagnoser minskat kraftigt. Detta genom ökad förståelse för de människor som inte har antingen en uppenbar social problematik eller ryms i de diagnoser som psykiatrin i dagsläget har konstruerat. För människor som idag helt enkelt inte får ihop sin livsberättelse eller sin familjemodell på ett tillräckligt sätt för att de ska kunna må bra och känna tilltro till förändring.

En perspektivförändring utifrån ovan hade förhoppningsvis gett dem som behöver det som mest den bästa vården och förutsättningarna att finna ro i sina liv. Katrin och Robin, som nu är på väg att bli vuxna, har inte fått förutsättningarna för detta, men Lisa kanske får det. Det är skamligt för vårt land och vårt vårdsystem att insatserna man får som barn och familj är helt beroende av slumpen. Att utgången av ett liv beror på vem i systemet man råkar möta, istället för att alla som möter våra utsatta barn och unga har möjlighet att ta hand om och bemöta alla barn.

Rikard Marteleur

Litteraturlista

Cohen, J. (editor), Mannarino, Deblinger. Treating trauma and traumatic grief in children and adolescents, second edition. Guilford, 2017.

Courtois, C (editor), Ford. Treating complex traumatic stress disorders. Guilford , 2009.

Dyregrov, A. Barn och trauma, second edition. Studentlitteratur, 2016.

Friedman, M (editor), Keane, Resick, Handbook of PTSD- Science and practice, second edition. Guilford, 2014.

Struik, A. Treating cronichally traumatized children – Don’t let sleeping dogs lie. Taylor & Francis, 2014.