Diagnossystemet saknar giltighet

0
57

Originalartikel: Diagnostic system lacks validity, © Council for Evidence-based Psychiatry 2014. Översättning av Anna Nederdal.

Psykiatrins diagnostiska handböcker som DSM och ICD (kapitel 5) är inte verk av objektiv vetenskap, utan verk av kultur, eftersom de i stort sett har utvecklats genom klinisk samtycke.

DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) är boken som listar och definierar alla de psykiska sjukdomar som tros existera. I maj 2013 publicerades den 5: e upplagan (titeln DSM-5), som skapade stora kontroverser. Den centrala kritiken av DSM-5 sammanfattades i en online-petition 2012 där man protesterade att manualen hade offentlig-gjorts. Petitionen godkändes av över 50 organisationer, bland annat The British Psychological Society, den danska Psychological Society och den Amerikanska Counseling Association. Argumenten uppgav att DSM-5:

1. Genom att sänka de diagnostiska trösklarna för att motivera en diagnos, kan detta leda till att fler människor blir märkta som psykiskt sjuka i onödan.

2. Genom att inkludera många nya störningar som tycks sakna vetenskaplig motivering, kommer det att leda till mer olämplig medicinsk behandling av utsatta befolkningsgrupper (barn, veteraner, sjuka och äldre).

3. Genom att reducera de sociokulturella orsakerna till lidande, kommer de biologiska orsakerna att privilegieras.

Petitionen avslutades: I ljuset av de växande empiriska bevisen för att neurobiologi inte helt kan redogöra för uppkomsten av psykisk ohälsa, samt att nya longitudinella studier avslöjar lång-siktiga risker med psykotropa behandlingar; tror vi att dessa förändringar innebär stora risker för patienterna/klienter, praktiker och yrken inom mental hälsa i allmänhet.

En av de mer kontroversiella förändringar i DSM-5 är att under vissa omständigheter kan nu sorg klassificeras som ett symptom på psykisk störning. Medan tidigare upplagor uteslöt sörjande människor från att diagnostiseras med en depression, har DSM-5 tagit bort detta undantag. Detta innebär att så tidigt som två veckor efter döden av en nära anhörig, kan en person som upplever djup sorg, förlust, sömnlöshet, gråt, oförmåga att koncentrera sig, trötthet och låg aptit, diagnostiseras med depression. Kritiker hävdar att detta oundvikligen kommer att leda till att många fler, tusentals (kanske miljoner) personer diagnostiseras och förskrivs läkemedel i onödan. Denna patologisering av sorg har starkt kritiserats av över 100.000 sörjande världen över, i över 100 kritiska artiklar i världspressen, i två vältaliga artiklar i The Lancet och en i New England Journal of Medicine. Trots denna omfattande opposition, står DSM-5 beslut fast.

Kritiken av DSM är inte bara reserverad för DSM-5. Hela DSM-projektet (utvecklad kumulativt under påföljande utgåvor) är nu under ihållande attack. Utifrån omfattande intervjuer med skaparna av tidigare upplagor (DSM-IV och DSM-III), vet vi nu att dess konstruktion var långt mindre rigorösa än många hade trott. Till exempel, medan DSM III noterade 265 störningar (varav de flesta fortfarande finns i DSM-5 som i stort sett är oförändrat), vi vet också att de flesta störningar fastställdes på grundval av knapp och i stort sett inkonsekvent forskning. Som ordförande i DSM III, Robert Spitzer, uttryckte det: ”Det var inte en enorm mängd forskning som låg till grund för de störningar som lades till. Och säkerligen var det inte forskning om det speciella sätt som vi definierar dessa störningar”.

En viktig medlem i Spitzers arbetsgrupp, Theodore Millon: ”Det fanns mycket liten systematisk forskning, och den forskning som fanns var verkligen ett sammelsurium – utspridd, inkonse-kvent och tvetydig. Jag tror att de flesta av oss insåg att god, gedigen vetenskap på vilken vi gjorde våra beslut var ganska modest”. Utan solida data att vägleda dem, förlitade de sig på att nå samförstånd sinsemellan och om de skulle inkludera nya störningar och, om så var fallet, hur de borde definieras.

En annan medlem i arbetsgruppen, Donald Klein berättar: ”Vi hade mycket lite data, så vi var tvungna att förlita oss på klinisk konsensus, vilket visserligen är ett mycket dåligt sätt att göra det på. Men det var bättre än något annat vi hade … Om enighet inte uppnåddes, avgjordes beslutet genom att vi röstade”.

Det centrala i denna omröstning eller konsensusmetod ”har kraftigt underminerat DSM Manualens legitimitet och misstänkliggjorts på grund av dess stora expansion – från 106 störningar år 1950 till omkring 370 idag (räkna bilaga, tillägg och underavdelningar). Kritiker påpekar att denna stora expansionen kan ske, eftersom det är lättare att ”rösta” in nya störningar än det är att vetenskapligt upptäcka dem.

Kritiker har också föreslagit att DSM: s snabba expansion, tillsammans med dess lägre trösklar för vad som utgör en psykisk störning, successivt och felaktigt tagit psykiatrisk jurisdiktion över mänsklig erfarenhet, som skapar en illusion av en psykiatrisk epidemi (om vi ska lita på DSM-baserade uppskattningar så lider en av fyra av oss av en psykisk störning under ett visst år).

Kritiker pekar vidare att denna expansion har bidragit till att ge sanktion och drivkraft åt överdrivna priser för psykofarmaka; priser förstärkta av årtionden av marknadsföring av läkemedelsindustrin, läkare och avdelnings finansiering, samt forskning och regelverk ”erövring”.

I April 2013 svarade Thomas Insel, ordförande för det nationella institutet för mental hälsa (NIMH), och den största finansieringsorganet för mental hälsas forskning globalt, på kritiken mot DSM genom att förklara att ”NIMH kommer omorientera sin forskning ifrån DSM:s kategorier [eftersom DSM: s] svaghet är dess brist på giltighet ”. Thomas Insel fortsätter: ”Till skillnad från våra definitioner av ischemisk hjärtsjukdom, lymfom, eller AIDS, är DSM:s diagnoser baserade på samförstånd om grupper av kliniska symptom, inte någon objektiv laboratorieåtgärd. Inom medicinen, skulle detta motsvara att man skapar ett diagnossystem baserat på typ av bröstsmärta eller kvaliteten på feber”.

Insel föreslår att vi ersätter DSM med ett system som han hoppas vara bättre förankrad i biologisk forskning. Huruvida Insel’s lösning är bärkraftigt eller inte, är hans centrala punkt ändå viktig: NIMH är på väg bort från DSM eftersom den inte grundades på någon fast forskningsbas. DSM versus ICD i Storbritannien: Kapitel 5 i ICD (International Classification of Diseases) är WHO: s alternativ till DSM.

Många brittiska psykiatriker har hävdat att när de använder ICD i Storbritannien, är de i stort sett befriade från denna kritik. Denna position är felaktig av två skäl. För  det första har DSM varit mycket inflytelserik i brittiska psykiatrin – både kliniskt och i fråga om att styra forsk-ningen. I själva verket har DSM styrt nästan all psykiatrisk forskning kring psykiska störningar i Storbritannien. Dessutom har NICE riktlinjer i Storbritannien ägnat lika mycket tid till DSM som ICD och rekommenderar faktiskt användningen av DSM över ICD för särskilda villkor, inklusive depression. Kort sagt, DSM har avsevärt påverkat brittisk forskning och praktik. För det andra, argumentet ”vi använder ICD därför vi är undantagna”, tycks anta att ICD är en överlägsen manual.

De faktiska omständigheterna tyder på att det är den inte. För det första innehåller det nästan lika många sjukdomar som DSM, inklusive sådana som kvinnlig orgasmisk störning, koffein-relaterade störningar, stamning, lässvårigheter, transexualism, oppositionell trotsstörning, bristande vilja till behandling, och så vidare. Dessutom är ICD forskningsbas inte mer solid än DSM: s. ICD konstruerades genom omröstning och konsensus, samma system som dominerar DSM. Slutligen, både ICD och DSM:s team arbetade nära för att manualerna skulle hållas samman och för att de båda skulle skyddas mot att det finns två radikalt olika diagnostiska handböcker inom psykiatrin.

CEP stödjer en oberoende granskning i nyttan och giltigheten av manualer som ICD (kapitel 5) och DSM. Vi tror båda handböckerna har lett till onödig medikalisering av människor på en omfattande skala, vilket i sin tur har lett till att fler människor i onödan lider av stigmat att bli stämplad psykiskt sjuka, samt föreskrivna potentiellt skadlig psykofarmaka i onödan. CEP tror sådan utbredd och omotiverade medikalisering, och därmed medicinering av mänsklig erfarenhet är att skapa mer mänskliga och samhälleliga problem än det löser.

Orginalets titel: Diagnostic system lacks validity
© Council for Evidence-based Psychiatry 2014

Källor

1. See: http://www.ipetitions.com/petition/dsm5/

2. See the Lancet: http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/ PIIS0140-6736(12)60248-7/fulltext

3. See: http://www.psychologytoday.com/blog/dsm5-in-distress/201203/turning-point-dsm-5

4. Davies, J., 2013, Cracked: why psychiatry is doing more harm than good (London: Icon Books)

5. Quoted in: Angell, M, 2009, Drug Companies & Doctors: A Story of Corruption, The New York
Review of Books, January 15

6. Davies, J., 2013, Cracked: why psychiatry is doing more harm than good (London: Icon Books)

7. Greenberg, G., 2013, The Book of Woe: the DSM and the unmaking of psychiatry (New York: Scribe)

8. Horwitz A. V. & Wakefield J. C., 2012, The Loss of Sadness (New York: Oxford University Press); Caplan P, J., 1995, They Say You’re Crazy (New York: DaCapo Press)

9. Davies, J., 2013, Cracked: why psychiatry is doing more harm than good (London: Icon Books); Kutchins, H., Kirk, S. A., 1997 Making us Crazy (New York: Free Press)

10. http://www.nimh.nih.gov/about/director/2013/transforming-diagnosis.shtml

11. http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/cg90niceguideline.pdf