Denna artikel är ursprungligen skriven av RxISK Medical Team 2015-02-15. För inledande personliga reflektioner samt för översättningen svarar Sven Ternov (2022).
*****
Jag har själv stått på SSRI i åtskilliga år. Det hjälpte föga så jag ville sluta. Och gjorde det helt fel, alldeles för snabbt. Och drabbades av rejäla abstinenssymtom.
Jag skrev en kritisk artikel om bruket av SSRI som publicerades i Dagens Medicin. Den har ett antal patienter hittat, och sökt mig för stöd och råd i samband med sina önskemål om nedtrappning.
Jag har översatt valda delar av guiden och har fokuserat på de delar som har känts mest relevanta utifrån problematik hos många av de patienter som ringt mig.
Introduktion
I 2014 stod närmare 10 procent av befolkningen i västliga länder på antidepressiva läkemedel. Uppemot 50 procent av dessa har troligen fastnat i ett beroende av läkemedel. Guiden fokuserar på SSRI-preparaten.
| Mycket potenta SSRIs | Brand Names / varumärkesnamn |
|---|---|
| Citalopram | Celexa, Akarin, Celapram, Celius, Ciazil, Cipramil, Cipram, Cimal, Citabax, Ciprapine, Citalec, Citol, Dalsan, Cilift, Recital, Emocal, Sepram, Seropram, Citox, Cital |
| Desvenlafaxine | Pristiq |
| Duloxetine | Cymbalta, Ariclaim, Xeristar, Yentreve, Duzela, Dulane |
| Escitalopram | Lexapro, Cipralex, Seroplex, Esertia |
| Fluoxetine | Prozac, Fluctin, Fludac |
| Fluvoxamine | Luvox, Fevarin, Faverin, Dumyrox, Favoxil, Movox, Floxyfral |
| Paroxetine | Paxil, Seroxat, Sereupin, Aropax, Deroxat, Divarius, Rexetin, Xetanor, Paroxat, Loxamine, Deparoc |
| Sertraline | Zoloft, Lustral, Serlain, Asentra, Tresleen |
| Venlafaxine | Effexor, Efexor |
| Vortioxetine | Brintellix |
| Mindre potenta SSRIs | Brand Names / varumärkesnamn |
|---|---|
| Amitriptyline | Elavil, Tryptixol, Lentizol |
| Clomipramine | Anafranil |
| Dosulepin | Prothiaden |
| Doxepin | Sinequan, Zonalon |
| Imipramine | Tofranil |
| Diphenhydramine | Benadryl |
| Chlorphenamine | Chlorphen, Actifed |
Framträdande utsättningssymtom
Utsättningssymtomen för SSRI uppträder i två former:
De ovanliga:
- Yrsel, typ ”när jag vrider på huvudet för att se på något känns det som att huvudet inte följer med”.
- Elektriskt huvud, märkliga känslor i ”hjärnan”, ”som att hjärnan har gåshud”.
- Elektriska elstödsliknande känslor, ”brain zaps”.
- Underliga krypande, stickande eller smärtfulla förnimmelser.
- Muskelspasmer/skakningar
- Mardrömmar eller andra livfulla drömmar
- Agitation, upphetsning, akatisi (Akathisi: It can range from a constant and disturbing mental unease through to an intense emotional turmoil – and mental restlessness. This can be accompanied by physical discomfort, an inability to remain still, or an obvious motor restlessness or fidgetiness)
- Hallucinationer eller andre störningar från syn- eller hörselintryck.
- Ökad känslighet för buller, synintryck, temperatur, smärta eller mental stress.
Och de alldeles för vanliga, som gärna får din läkare att mena att detta rör sig om det ursprungliga problemet:
- Depressionssymtom och ångest (dessa är de vanligaste utsättningssymtomen).
- Labila känslor. Känslorna svängar helt vilt.
- Irritabilitet och stress intolerans
- Förvirring
- Trötthet och sjukdomskänsla (som vid influensa)
- Sömnlöshet eller sömnighet
- Svettningar
- Overklighetskänsla
- Känsla av att vara kall eller varm
- Personlighetsförändringar
Övriga rubriker i guiden
Detoxification, Treatments for difficult withdrawal, rhythm adjustment, reducing hyper-vigilance, stabilizing the histamine system, pregnancy, physiological basis for SSRI dependence, enduring withdrawal, legacy and stress-related mood disturbances och managing new affective episodes.
För dessa har jag inte gjort en direkt översättning utan skrivit min egen sammanfattning av innehållet. En anledning är bl.a. att de berör mer komplicerat problematik som kräver kontakt med en kompetent läkare, inte minst en som är kunnig inom psykofarmakologi, dvs mer än vad man som patient klarar av själv att hantera utan läkarstöd.
Läs gärna i originalartikeln.
Nedan följer en min sammanfattning av detta, delvis med min egen rubriksättning.
Serotonin
Det mesta av vårt serotonin finns i våra tarmar, muskler, blodet och skelettet snarare än i hjärnan. Därför är hela kroppen påverkat av SSRI, och kan reagera när man försöker att sluta.
Stress effekter
Antidepressiva läkemedel utsätter både hjärnan och kroppen för stress. Denna stress som hela systemet har varit utsatt för, kan dyka upp igen.
Långtidseffekter
Antidepressiva kan orsaka skada lång tid efter att man har slutat, som t.ex. en ökad risk för frakturer år efter att man slutat. Även risk för fosterskador i månader eller möjligen längre efter att man har slutat. Sexuell dysfunktion kan bli permanent.
Patienter reagerar mycket olika. Somliga har inga problem alls sluta, andra har mindre problem i samband med utsättning. Några kan inte sluta alls, och slutligen vill några ha kvarstående problem efter utsättning.
Utsättningen kan dröja 6-12 månader. Kvarstående problem efter detta är troligen permanenta skador av SSRI, inkl. återkommande stressreaktioner.
Är detta utsättningssymtom?
Det finns några sätt att urskilja utsättningssymtom från de symtom som var den ursprungliga orsaken till att börja med antidepressiva.
- Ifall problemen börjar direkt efter dosreduktion, inom timmar, dagar eller veckor rör det sig sannolikt om utsättningssymtom. Ifall de ursprungliga problemen mer eller mindre har löst sig, och du mår hyfsat, visar sig ett återfall i din ursprungliga problematik sig först månader eller kanske år efter utsättningen. Nedstämdhet vid nedtrappning ska således inte misstolkas som ett återfall i din ”gamla” depression.
- Ifall nervositet, ångest eller andra utsättningssymtom uppträder när du försöker trappa ner SSRI, och du snabbt får det bättre när dosen ökas lite, tyder det på en effekt av nedtrappningen, inte på att ”det är depressionen som kommer tillbaka”, som många läkare säger. Då rör det sig om abstinens.
Nedtrappning
Det är en stor fördel om du är överens med din läkare om nedtrappning. Annars kan det bli mycket vanskligt. Det slutar gärna i en revirstrid. Du betraktas som en besvärlig och kanske mindre trovärdig patient som inte lyder läkarens ordination.
Ett råd från okunniga läkare är ofta att ta en tablett varannan dag, och sedan öka intervallet. Det finns ingen evidens för ett sådant tillvägagångssätt. Ofta ger det extra svåra abstinensbesvär, delvis troligen för att blodnivåerna av läkemedlet åker berg- och dalbana.
När det gäller nedtrappning nämner guiden tre olika sätt:
a. Enkel utfasning,
b. tillvägagångssätt med övergång till mindre potenta SSRI, och slutligen
c. övergång till ett SSRI med längre halveringstid i kroppen.
Både b och c är avsedda att användas för att trappa ut paroxetin och venlafaxin. Dessa preparat är mer bekymmersamma än andra, dels för att de har kort halveringstid i kroppen, dels för att de är mycket mer potenta per milligram än andra. I b. växlar man över till imipramin, i c. till flytande fluoxetin.
En förutsättning för både b. och c. är tillgång till en läkare som är kunnig inom psykofarmakologi, och som helhjärtat går in för att hjälpa dig med utsättningen av SSRI.
Detta tycks tyvärr sällan vara fallet så jag översätter enbart den metod som man själv som patient råder över.
Enkel utfasning
Om möjligt, är det bra att få en förskrivning på ditt SSRI i flytande form. Det är svårt att dela tabletter precist. Rör det sig om doskapslar kan man plocka isär dem och räkna korn.
Använd 10% metoden. Minska med 10 procent av aktuell dos, vänta 7-10 dagar tills att det känns stabilt i ”systemet”, minska sedan med 10 procent av den nu befintliga dosen (alltså inte 10 procent av den ursprungliga dosen). Detta ger en parabol utsättningskurva, en kurva som blir mer och mer flack. Detta stämmer väl med att många får mer abstinensbesvär ju lägre dosen blir. Se t.ex. Facebook-gruppen om 10-procent-metoden.
Nedtrappningen blir inte alltid värre för varje nytt steg. Men vid något steg kan det kännas mer jobbigt. Stanna i så fall kvar där ett tag, tills att det känns mer stabilt. Ingå gärna i en grupp som har erfarenhet av detta, eller ha någon att fråga när det känns svårt.
Allmänt kring nedtrappningen
Försök delta i en självhjälpsgrupp, det kan vara ovärderligt.
Att åter få tillgång till delar av sitt känsloliv kan medföra problem i relationer.
Mer komplexa problem i samband med utsättning
- Rytmrubbningar för hjärtat. Ses även efter antipsykotika och benzodiazepiner. Kan ha något att göra med oreda i en calcium jon kanal. Man kan använda calcium jon kanal blockerare typ verapamil.
- Hyperkänslighet. Somliga upplever en temperatur dysregulering. Man kan också uppleva en påtaglig ökat medvetenhet om kroppsliga funktioner, samma som man ser vid nedtrappning från opioider. Finns läkemedel mot detta.
Guiden har även kortare avsnitt om att stå ut med nedtrappning, om att handskas mer långsiktigt med sin dysfori (t.ex. hur man kan stabilisera tillståndet på mindre potenta antidepressiva, ifall det behövs, som dosulepin, eller ett antihistamin).
Guiden är kritisk till tendensen att låta patienter fortsätta med SSRI för gott. Det finns ganska stora risker med detta: Ökad dödlighet, frakturrisk, och risk för blödningar. Och minskad livskvalitet, dels genom förflackning av känslolivet, dels genom den typiska sexuella dysfunktionen. Hos vissa patienter kan SSRI även ge ett sug efter alkohol, med risk att utveckla alkoholism.
Det finns några sena symtom som kan komma månader och år efter att man slutat med SSRI, bl.a. tardiv dyskinesi (ofrivilliga rörelser framförallt i ansikte och mun) och även tardiv dystymi/dysfori, förstämning som uppträder månader till halva år efter utsättandet.
Guiden diskuterar att man inte riktigt känner till orsakerna till dessa sena följder, men att det kan ha något att göra med att man kan ha förlorat receptorer i en del nervterminaler pga SSRI påverkan. Möjligen kan kroppens självläkning fixa till detta, men det kan ta år. Guiden föreslår fysiskt aktivitet, som promenader och simning som ett sätt att möjligen påskynda läkningsprocessen, och att överhuvudtaget försöka leva ett så aktivt och normalt liv som möjligt.
Guiden antyder att dessa tardiva symtom (dyskinesier, dysfori/dystymi) har en tendens att aldrig försvinna bland äldre, men hos yngre under loppet av 1–3 år.
Nya affektiva episoder
Man måste försöka sära på om det är en ny affektiv episod, eller ”enbart” en tardiv dystymi som blossar upp. Guiden resonerar att om den nya affektiva episoden påminner om det man ursprungligen behandlade med SSRI är det knappast frågan om en allvarligare depression, utan en mildare sådan som typiskt läker ut av sig själv inom 3-4 månader. Behöver man behandla farmakologiskt kan det vara klokt att välja ett mindre potent antidepressivt läkemedel än det SSRI som man nu har blivit av med.
Ett alternativ är att inte intervenera farmakologiskt alls, tillståndet är ju självläkande. Dessutom förefaller det som att återfallsrisken i ny depressiv episod är mindre om man klarar av ett skov utan farmakologisk behandling.
Man kan understödja detta med ett vettigt leverne, regelbunden motion, äta ordentligt, och troligen även avstå från alkohol.
KBT eller andra former för psykoterapi kan hjälpa. Dock tycks dessa behandlingsmetoder göra föga nytta vid tardiva dystymier.
Lycka till!
Sven Ternov
leg läkare, spec allmänmedicin, teknologie doktor
