Jag blev för några veckor sedan som sjuksköterska vittne till en händelse som berörde mig starkt. Händelsen rör en människa vars tidigare psykiatriska diagnoser spelade en avgörande roll med fatala konsekvenser som följd för personen i fråga.
Ett arbetspass jag sent kommer att glömma
Jag får en sen kväll en ambulanstur där det beskrivs att en kvinna döende i obotlig lungcancer avvikit från sin vårdavdelning på onkologen. Hon beskrivs vara i ytterst dåligt somatiskt skick och enbart palliativ vård återstår för att lindra hennes lidande och övergång vid livets tröskel.
Den unika människan i fråga har tydligt uttryckt att hon ej önskar sjukhusvård eller andra vårdinsatser i detta skede utan önskar dö hemma i gemenskap med sina närstående. Hennes läkare anser det helt orimligt att inte önska den lindring som trots det svåra står att erhålla och har svårt att vara överens i att kvinnans önskemål vore det bästa för henne.
Det är fullt förståeligt att läkaren vars etik lyder att lindra lidande gör sig hörd men hans fortsatta resonemang är för mig dunkla och oetiska.
Tidigare lidande avgörande för beslut om tvångsvård
Någon uppmärksammar att kvinnan åtminstone tidigare haft en psykisk ohälsa och innehar i journalen en diagnos och har vid ett tillfälle långt tillbaka i tiden tvångsvårdats relaterat till denna. Uppenbarligen sätts då en diskussion igång på avdelningen huruvida denna diagnos kan antas påverka kvinnans beslut.
Kvinnan har inte varit inlagd för denna problematik på många år och inga försämringsperioder har förekommit. Vad som lyfts i personalens diskussioner är oklart men någonstans på vägen har kvinnans beslut konkret knutits till hennes psykiatriska diagnos och huruvida hon anses vara beslutskapabel och läkare tar beslut att ett vårdintyg för prövning av vård enligt Lagen om psykiatrisk tvångsvård, LPT, bör skrivas och polis och ambulans kontaktas.
Ett värdigt bemötande och personcentrerad vård
På vägen får vi kontakt med polisen och som tur är de överens om att de bör avvakta med att köra fram hela vägen till huset utan att ambulansen får göra sin bedömning och samtala med kvinnan först. När vi kommer ut till kvinnan är hon ytterligt tärd, smärtpåverkad och andningspåverkad och rent instinktivt skulle man vid en första bedömning varsamt vilja lindra hennes lidande och med vetskap att vårdpersonal skulle ha denna möjlighet. Detta dock med stor ödmjukhet inför att detta är min högst subjektiva känsla som visserligen emellanåt ska beaktas men att det är den människan jag har framför mig som ska framträda och det är hens livsvärld, behov och önskemål som styr mitt agerande som sjuksköterska. Jag finns där förutsättningslöst för patienten och ingen annan.
Vad vi möter är en kvinna som i högsta grad är informerad och införstådd med sjukdomens förlopp och klar i sina resonemang kring vad hennes val kommer att innebära. Inget psykotiskt eller djupt depressivt färgat står att finna i samtalet.
Trauma, beslutskompetens och informerat val
Vi har ett långt samtal och i mina ögon måste kvinnan bedömas som beslutskapabel och inte påverkad av psykisk sjukdom. Hon beskriver traumatiska upplevelser från tidigare psykiatrisk tvångsvård som ung som avskräckt henne så till den grad att hon inte kan se vägen att sjukhusvårdas i någon form som en möjlig väg. Utifrån hennes beskrivningar är detta ett fullt förståeligt om än sorgligt resonemang och beslut. Ett fundament i en vårdande relation är att tillit, värme, engagemang, ett värdigt bemötande och empati finns som klangbotten, i hennes fall saknades samtliga dessa ingredienser i tidigare vårdkontakter.
Kvinnan är idag fullt medveten om att hennes bristande tillit till sjukvården, och att alltid i mötet med denna bli bedömd relaterat till tidigare psykiatriskt bagage, medfört att hon fått sin lungcancerdiagnos i ett alldeles för sent stadie för att bot skulle vara möjlig. Jag upplever dock inte någon bitterhet hos kvinnan utan hon tycks ha gjort en resa som trots det stundtals outhärdliga mynnat ut i acceptans. Men är tydlig i att de som skadat henne inte ska finnas vid hennes sida i denna svåra stund.
Hon var vid vårt möte givetvis till viss del förtvivlad men samtidigt en tillförsikt i att hon snart skulle komma ”hem” och lidandet avta. Hon var fullt införstådd med att hennes död skulle bli smärtfull och säkerligen starkt ångestladdad utifrån de uttalade andningssvårigheterna. Att hennes cancer var terminal var klargjort och att det som återstod var symptomlindring och en snar övergång till palliativ vård, det var alla inblandade införstådda med.
Vårdrelaterade trauman och utraderad tillit
I min naivitet, hjälpnödighet och omsorgsreflex sökte jag argumentera för att avancerad sjukhusvård i hemmet kunde vara en möjlig väg som åtminstone kunde vara behjälpliga med att ta udden av smärtan och ångesten och att de verkar förutsättningslöst utifrån patientens önskemål med stor respekt för värdighet, integritet och autonomi. Hon gav mig då flertalet illustrativa bilder av situationer där hon i sin allra största utsatthet, sårbarhet och i det närmsta hudlöshet blivit så flagrant illa behandlad i den psykiatriska vården att tilliten var utraderad.
Hennes erfarenheter berörde mig in i märgen och det gav mig en förståelse för att tillit kan raseras för all framtid och att komplexa frågor kräver komplexa lösningar. Vidare att existentiella frågor emellanåt inte har några svar.
Psykiatrisk tvångsvård utan laglig grund
Vår bedömning var att kvinnan inte uppfyllde de lagstadgade kraven för att tvångsvård i enlighet med LPT var uppfyllda och att det inte kunde bedömas legitimt att tvångsvårda kvinnan under denna lag:
- Patienten skall lida av en allvarlig psykisk störning.
Det gjorde hon inte vid detta tillfälle
- Patienten skall ha ett oundgängligt behov av sluten psykiatrisk vård.
Behov av somatisk vård hade hon absolut men den bygger alltid på frivillighet, något oundgängligt behov av psykiatrisk slutenvård förelåg ej.
- Patienten skall motsätta sig erbjuden vård alternativt sakna förutsättningar att göra ett grundat ställningstagande i frågan.
Kvinnan saknade ej förutsättningar att göra ett grundat ställningstagande.
Ändå var det detta som ägde rum framför hennes helt oförstående och förtvivlade ögon och detta beslut utifrån att det fanns en tidigare diagnos av ”allvarlig psykisk störning” åtskilliga år tillbaka i tiden.
Det juridiska resonemanget kring att det utfärdades ett vårdintyg är för mig svårbegripligt och lagvidrigt, professionens ingripande och maktutövning yttermera så men allra mest det etiska perspektivet och agerandet i rättfärdigandet av skadan man tillfogar denna kvinna i en av livets svåraste stunder.
Den offentliga makten och ett ovärdigt avslut
Det händer givetvis att jag blir starkt berörd i mitt arbete som sjuksköterska på ambulansen och att vi kollegor emellan stundtals både gråter och förtvivlar. Samtal i en läkande kontext hjälper oss dock nästan alltid vidare.
Denna gång diskuterade vi vårt ärende redan på plats och jag var tydlig med att jag kommer att ha ytterligt svårt att efter mitt samtal med kvinnan tillkalla polis och ombesörja körning av henne till sjukhuset. Mina kollegor visade full förståelse för detta och jag fick tillåtelse att vandra hemåt i den mörka och kalla natten och de tog över.
Som i en spegling såg jag polisbilen åka fram.
Jag har valt att inte efterhöra hur det gick för kvinnan och vilken död hon gick till mötes men mina tankar har varit hos henne dagligen. Som jag önskar att det blev bra men som jag samtidigt betvivlar att det blev det.
Mänskliga rättigheter och gällande vårdlagstiftning
Jag önskar uppmärksamma detta då det med säkerhet inte är första gången liknande inträffar. Incidenterna får bedömas som att grovt kränka fundamentala mänskliga rättigheter och svensk lagstiftning har inte efterlevts såväl som att etiska fundament åsidosatts.
För att ytterligare åskådliggöra aktuella kränkningar beskrivs i FN:s konvention om mänskliga rättigheter att alla har rätt till liv, frihet och personlig säkerhet, att ingen får utsättas för grym, omänsklig eller förnedrande behandling och att diskriminering relaterat till funktionsnedsättning ej är tillåten.
Vidare påtalas i Sveriges grundlagar och regeringsformen att ingen människas frihet ska inskränkas om inte annan lagstiftning i undantagsfall säger annat. Begränsningar får göras endast för att tillgodose ändamål som är godtagbara i ett demokratiskt samhälle och vara proportionerliga.
LPT är en undantagslag, vilken gör det möjligt för sjukvården att göra avsteg från grundlagens bestämmelser om den enskildes skydd mot frihetsinskränkningar från stat och myndigheter. Att LPT är en undantagslag innebär samtidigt att Hälso- och sjukvårdslagen, HSL, och Patientlagen, PL, i största möjliga utsträckning gäller även då en patient gjorts till föremål för psykiatrisk tvångsvård (LPT §1).
HSL beskriver i § 1 att målet med hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen och att vården ska ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet. Liknande formuleringar ytterligare något mer accentuerade återfinns i PL.
Diskriminerande ”psykiatriskt arkiv”
I fallet jag önskar belysa har personen haft så kallad psykiatrisk diagnos och vårdats för denna. Denna diagnos kommer nu åtskilliga år efter att den är dokumenterad och åratal sedan denna person vårdats i psykiatrisk vård spela en katastrofal roll. Det bör nämnas att det inte är ovanligt att det psykiatriska ”arkivet” kan komma att resultera i diskriminering och oanade konsekvenser under fortsatta livsresan för personers med dokumenterade psykiatriska diagnoser.
Psykiatrin inte rustad att möta livets komplexitet
Vård idag, och i synnerhet psykiatrisk vård, är inte rustad för att möta komplexitet och ta sin utgångspunkt i den humanism, det personcentrerade förhållningssättet och det holistiska perspektiv som den är sprungen ur. Alltmer vård standardiseras i vårdförlopp, riktlinjer och regelverk som om patienter skulle gå att standardisera. Sjukvårdspersonal blir alltmer inskolad i att göra ”rätt” vilket innebär att följa alla riktlinjer i blindo men med dålig insikt i att göra ”rätt” långt ifrån alltid innebär att göra ”gott”. I detta fall blev resultatet i mina ögon dock varken rätt och definitivt inte gott.
Odile W
