Felaktiga uppgifter i journalerna – detta kan du göra för att få till en rättelse

1
48

Att de uppgifter som framkommer i psykiatrins patientjournaler är riktiga är av yttersta vikt, inte bara för vården i sig utan även för patientsäkerheten. Utöver den biomedicinska och farmakologiskt inriktade människosynens dominans råder det idag inom psykiatrin en stor rättsosäkerhet kring journalföringen. Samtidigt upplever många drabbade en blygsam lyhördhet hos psykiatriska verksamheter att rätta till felaktiga eller missvisande uppgifter.

Jag har under senaste tiden blivit kontaktad av flera som ställer sig frågande kring uppgifterna i sina patientjournaler. Flera upplever att en del av uppgifterna i journalerna är missvisande eller direkt felaktiga, vilket haft och har en stor påverkan på den erhållna och/eller pågående vården. De felaktigheter som ofta lyfts upp handlar om till synes mindre detaljer, men också om uppgifter som utgjort grunden för avgörande bedömningar om både diagnoser och val av behandlingar.

Med tanke på journalanteckningarnas betydelse för olika vårdprocesser är det viktigt att det som står i journalerna är både rätt och riktigt. Detta är centralt inte bara för vården i stort utan i allra högsta grad även för patientsäkerheten.

Konsekvenser av bristande vårdförlopp och dokumentation

Konsekvenserna av bristande vårdförlopp och dokumentation är många och ofta även förödande. Att avgörande bedömningar inom psykiatriska vården bygger på begränsad kunskapssyn och bristande kunskap om t.ex. kontextuella faktorer är att betrakta som både ineffektivt och rent av farligt utövande av vården. Om vi till detta lägger de bedömningar som bygger på bristande, missvisande eller direkt felaktiga uppgifter i en patientjournal, blir konsekvenserna om möjligt än större, och ibland rent av livsavgörande, för den enskilde.

Ett av många exempel där bristande vårdförlopp och dokumentation får stora konsekvenser är psykiatriska diagnoser som ställs och dokumenteras i patientjournaler utan att det gjorts några som helst utredningar eller samlade bedömningar innan. Jag har i rollen som personligt ombud vid ett flertal tillfällen bevittnat just detta fenomen och är minst sagt förbryllad över den rådande rättsosäkerheten i förfarandet. Jag har också vid ett flertal tillfällen sett hur felaktigt ställda diagnoser lett till farmakologiska behandlingar, och hur dessa i sin tur genererat omfattande och allvarliga biverkningar. Biverkningar som inte alltför sällan betraktats som nya ”sjukdomssymtom” med ytterligare diagnoser och psykofarmakaförskrivningar som resultat.

Frustration och ”psykiatriskt belastningsregister”

Att få en psykiatrisk diagnos idag är mycket enkelt. Att kunna bli av med en är däremot ofta desto svårare. Att kunna avskriva en felaktigt ställd diagnos kräver enligt många inom vården en omfattande utredning, oavsett om det gjorts någon utredning inför själva ställandet av diagnosen eller inte. Detta gör att de som blivit drabbade av felaktigt ställda diagnoser ibland får vänta månader eller år innan felaktigheterna i journalerna åtgärdas. Om detta överhuvudtaget sker. Att ha missvisande eller direkt felaktiga uppgifter i sina patientjournaler kan med all rätt upplevas som både kränkande och frustrerande av de drabbade.

Flera av dem som hört av sig till mig har även uttryckt sig uppleva att det som står i deras psykiatrijournaler blir till närmast ett ”psykiatriskt belastningsregister”. Att det som står i journalerna, oavsett uppgifternas riktighet, blir något som kommer upp vid nya vårdkontakter och påverkar framtida vården. Ibland låts nya bedömningar bygga på tidigare uppgifter i journalerna, vilket beroende på uppgifternas karaktär och riktighet också kan resultera i minst sagt olyckliga vårdförlopp. Exemplen även inom detta område är många.

Åtgärder vid felaktiga uppgifter i journalerna

Upplever du att det finns felaktiga uppgifter i dina journaler finns det flera sätt att åtgärda dessa. I varje verksamhet ska det finnas dokumenterade rutiner för hur rättelser av felaktiga uppgifter i patientjournalerna ska gå till. Den som ansvarar för detta är verksamhetschefen. Det är också verksamhetschefen som ytterst ska se till att rättelserna blir gjorda i praktiken.

När det finns felaktiga uppgifter i journalerna så finns det primärt tre saker som kan göras för att åtgärda dessa; anteckning i patientjournalen; rättelse av felaktig uppgift i journalen; eller förstörande av hela eller delar av patientjournalen.

Anteckning i patientjournalen

När det gäller anteckning i journalen så kan du, om du har en avvikande uppfattning om något som står i din journal, kräva att få in en anteckning om detta i journalen. Detta kan t.ex. handla om en uppgift som är felaktig eller missvisande (3 kap. 8 § patientdatalagen). Anteckningen blir då som ett tillägg i det som redan står i journalen.

Rättelse av felaktig uppgift i journalen

Vad gäller rättelse så kan man som patient kräva att en felaktig uppgift i journalen rättas. Rättelse innebär att det kommer skrivas in i journalen att uppgiften är felaktig. Detta görs som en ny anteckning med angivande av datum för när rättelsen är gjord och vem som gjort den. I anteckningen ska det även hänvisas till den anteckning där den rättade felaktigheten finns. Den felaktiga uppgiften kommer alltså inte att försvinna utan enbart bli rättad. Även en rättelse blir därmed som ett tillägg till den felaktiga informationen. En rättelse kan initieras av såväl patienten själv, journalföraren som verksamhetschefen för aktuella verksamheten. En rättelse fordrar inte något beslut från Inspektionen för vård om omsorg, IVO, även om en del påstår detta. Rättelserna kan hanteras direkt i berörda verksamheten.

Förstörande av uppgifter

När det kommer till förstörande så innebär detta att den felaktiga uppgiften förstörs i sin helhet (8 kap. 4 § patientdatalagen). För att förstörande ska kunna ske så krävs det godtagbara skäl, att uppgiften inte ska behövas för framtida vård, och att det från allmän synpunkt inte finns skäl att bevara uppgiften. Ett godtagbart skäl kan t.ex. vara att det som står i journalen är direkt felaktigt eller att man som patient känner sig kränkt av det som står i journalen. Kravet på godtagbara skäl är ofta mycket högt, vilket kan göra det svårt att få till ett förstörande av uppgifterna. Det är IVO som kan besluta om förstörande av hela eller delar av journalen. Detta gäller även kopior av journalen som kan finnas inom andra myndigheter, som t.ex. Försäkringskassan.

Enligt Socialstyrelsens föreskrifter och handbok till patientdatalagen (2008:355) ska det finnas tydliga rutiner för hanteringen av patientuppgifter. Rutiner som ska säkerställa hanteringen i allmänhet men också att det går att rätta eller förstöra felaktiga patientuppgifter.

Bristande kunskap och rättsosäkerhet

Även om lagstiftningen och Socialstyrelsens förordningar gällande hanteringen av person- och patientuppgifterna är tydliga kan det ibland vara svårt att få felaktiga uppgifter i patientjournalerna åtgärdade. Många av de som jag varit i kontakt med bevittnar om en stor okunskap men också ibland om en stark motvilja på sina håll inom vården när det gäller just rättelser av felaktiga journaluppgifter. Jag har dock också vid ett antal tillfällen varit med om att rättelserna varit relativt lätta att få till. Och med stöd av både lagstiftning och gällande förordningar ska åtgärdandet av felaktiga uppgifter inte bara vara möjligt utan även välkomnas och göras skyndsamt av vården.

Bra med stödjande nätverk

Upplever du svårigheter i att få felaktiga uppgifter åtgärdade i dina journaler kan det vara bra att ta hjälp av någon som kan vara till stöd i kontakterna med vården. Detta kan i princip vara vem som helst som du känner förtroende för, och behöver inte på något sätt vara någon med formell roll eller yrkestitel. Jag har erfarit att denna stödperson kan vara en befintlig behandlingskontakt, en nära vän, eller en släkting. Det kan dock vara bra att personen har en grundläggande kunskap om hur vården fungerar och om vilken lagstiftning som reglerar vården, samt vilka lagrum man kan hänvisa till vid önskan om rättelser.

Även om jag många gånger upplevt patientnämndernas stöd och mandat som mycket tafatt i det patientstödjande arbetet så är dessa ändå en formell instans att kontakta. Patientnämnden ska vara en fristående och opartisk instans som du kostnadsfritt kan vända dig till om du har frågor, synpunkter eller klagomål som rör hälso- och sjukvården. Du kan se vilken patientnämnd som är din samt hitta kontaktuppgifterna till denna på IVO:s hemsida. Man kan med fördel dokumentera kontakterna med både sin patientnämnd och med eventuella övriga instanser för att få underlag till fortsatta processen med åtgärdandet av de felaktiga journaluppgifterna.

Felaktiga uppgifter ska alltid åtgärdas

Är det så att det finns felaktiga eller missvisande uppgifter i patientjournaler ska dessa alltid åtgärdas. Något som kan göras på initiativ av antingen patienten själv eller verksamheten. Den verksamhet som ansvarar för uppgifterna har också en lagstadgad skyldighet att ha dokumenterade rutiner för hur åtgärdandet av felaktiga eller missvisande uppgifter ska gå till. En skyldighet som inte enbart sträcker sig till tillhandahållandet av rutiner utan även till att faktiskt åtgärda felaktigheterna utifrån de legala krav och mandat som verksamheten har. Att de uppgifter som framkommer i patientjournaler är rätt och riktiga är en förutsättning (dock givetvis ingen garanti) för både kvalitativ vård och för patientsäkerheten. Något som borde vara målet även för den psykiatriska vården, som många av våra barn och unga, liksom vuxna, idag berörs av och är föremål för.

Lasse Mattila

Länkar

1 COMMENT

  1. Klokt och välformulerat!

    Min erfarenhet är att man ganska ofta kan uppfattas som misstänksam om man begär ut journal, t.ex. efter 1 eller flera psykolog/läkare-besök. Allt finns inte via 1177. Det stämmer också väl att det som skrivs i journal eller bedömningar som görs om en, kan bli väldigt belastande eller försättta en i fara, eller bromsa ens utveckling eller mål.
    Som någon annan här skrev i en blogg här, så går det absolut inte lita på någon patientsekretess, och pyttesmå grejer kan förstoras och förvanskas av fel läsare/öra/yrkesverksam.
    Ofta finns det ju till en diagnos, också en längre beskrivande text med vad som uppfattats som tydligt med personen/patienten i fråga. Vem som är källan, alltså om det är en läkare, psykolog, osv, är också något att ta ställning till när det gäller trovärdighet och förtroende. Små delar av en diagnos stämma symptommässigt på en person, men andra inte. Tolkat av fel person kan det få allvarliga konsekvenser. Att symptom finns eller funnits, behöver å andra sidan inte ha något alls att göra med de olika teorier kring orsak som finns eller är vanligast förekommande.
    Den reduktionstiska approachen att utifrån diagnosbeteckning försöka få en bild av en person är skadlig och ohjälpsam i sig.

    Det är bra att du informerar om möjligheter som man som patient har, med rättelse, notering, osv.