Fungerar SSRI – och hur säkra är de egentligen?

• AKTUELLT •

I en kommentar i tidskiften Folkvett ifrågasätter psykiatern och psykoterapeuten Göran Högberg bilden av SSRI som tydligt effektiva och långsiktigt ofarliga. Han pekar på små skillnader mot placebo i korta studier, svaga långtidsresultat och risker som suicidnära försämring och svår utsättning.

I en kommentar i tidskriften Folkvett ifrågasätter psykiatern och psykoterapeuten Göran Högberg bilden av SSRI som både tydligt effektiva och långsiktigt ofarliga. Han menar att forskningen visar små skillnader mot placebo i korta läkemedelsstudier, svaga långtidsresultat i “verklig vård” – samt en risk för ökad suicidalitet och svåra utsättningsbesvär, särskilt hos vissa grupper.

Bakgrund: en debatt om SSRI och “antipsykiatrisk propaganda”

Texten är skriven som ett svar på en tidigare artikel av Elias Eriksson i Folkvett (nr 1 2024), där Eriksson kritiserar vad han beskriver som en kampanj mot antidepressiva. Högberg väljer att fokusera på tre frågor: hur depression definieras, hur SSRI-studier bör tolkas, och riskerna (suicid, biverkningar och utsättning).

Depression är ingen enhetlig diagnos

Högberg påminner om att depression saknar biologisk markör och ofta mäts med skattningsskalor som bygger på historiska psykometriska traditioner. Enligt honom innebär det att samma diagnos kan omfatta mycket olika tillstånd: från sorg- och stressreaktioner till svåra, traumarelaterade och suicidnära tillstånd.

Högberg lyfter forskning som talar för att en mindre andel av dem som får depressionsdiagnos – ungefär en fjärdedel – kan tillhöra grupper med hög eller ökande långsiktig risk (bland annat kopplat till trauma och relationssvårigheter). Slutsatsen blir att “depression” ofta behöver delas upp i undergrupper för att rätt insats ska kunna väljas.

Varför SSRI-studier ofta missvisar

Ett huvudspår i Högbergs resonemang är att förbättring i depressionsstudier kan bero på flera saker som inte är läkemedelseffekt: stöd/kontakt, att många mår som sämst när de kommer in i vården och sedan ofta blir bättre en tid senare oavsett behandling, samt placeboeffekt.

Han gör också en tydlig skillnad mellan:

• “Efficacy-studier”: korta, placebokontrollerade studier som främst syftar till godkännande (ofta med selekterade deltagare utan samsjuklighet, missbruk eller suicidrisk).

• “Effectiveness-/pragmatiska studier”: mer “verklighetsnära” studier med patienter i vanlig vård, ofta med större komplexitet.

Högbergs poäng: när urvalen är snäva riskerar resultaten att säga för lite om de patienter som vården är mest orolig för – särskilt de med suicidrisk.

Små skillnader mot placebo i korta studier

Högberg hänvisar till meta-analyser där den genomsnittliga skillnaden mellan SSRI och placebo på depressionsskalor bedöms som liten och ofta inte kliniskt meningsfull för patienten. Han kommenterar också analyser som fokuserar på enskilda symtomfrågor i skattningsskalor (till exempel “nedstämdhet”), och menar att även där blir skillnaderna små och kan handla om en “signal” snarare än tydlig klinisk förbättring.

För barn och unga lyfter han översikter som – enligt hans läsning – visar svag effekt och många studier med negativa eller marginella resultat.

STAR*D och långtidsutfall: “verklig vård” ger en tuffare bild

Högberg använder den stora amerikanska studien STAR*D som ett nyckelargument för hur SSRI fungerar i klinisk praktik. Hans tolkning är att ungefär kring en tredjedel kan nå viss förbättring på kort sikt i första behandlingssteget, men att återfall och försämring över tid är vanliga.

Han lyfter också kritik från forskare som menar att STAR*D-resultaten ofta har presenterats mer positivt än vad en strikt analys av grunddata ger stöd för. Sammantaget argumenterar han för att SSRI i verklig vård inte levererar stabila långtidsresultat för majoriteten, och att en del patienter kan bli sämre över tid.

SSRI och suicidrisk: “inte en myt”

En stor del av texten handlar om suicid och suicidalitet. Högberg menar att korta efficacy-studier ofta inte kan visa minskad suicidrisk eftersom personer med hög risk exkluderas – men att de däremot kan fånga nytillkomna suicidtankar/försök.

Han hänvisar till stora sammanställningar som enligt honom visar ökad risk för suicidförsök vid SSRI jämfört med placebo. För “verklighetsnära” data lyfter han STAR*D, där han beskriver att en mindre men betydande andel utvecklade nytillkomna eller förvärrade suicidtankar under behandlingen och att suicidförsök förekom.

För ungdomar lyfter han särskilt TADS-studien, som han tolkar som att gruppen som fick fluoxetin hade fler suicidrelaterade händelser än placebo under studietiden.

Hans slutsats är att vården bör informera tydligare, följa upp tätare och ha en beredskap när suicidtankar ökar – särskilt i början av behandling och hos personer med tidigare risk.

Biverkningar, långvarig användning och “okända vatten”

Högberg invänder mot påståendet att långvarig SSRI-användning inte gett “oroande överraskningar”. Han menar att användningen i praktiken har glidit mot mycket långa behandlingstider (åratal), utan motsvarande långtidsforskning.

Han lyfter bland annat:

• vanliga biverkningar (sexuell dysfunktion, viktuppgång, trötthet m.m.)

• rapporter om PSSD (kvarstående sexuell dysfunktion efter utsättning)

• studier om möjliga samband mellan långtidsanvändning och andra risker (till exempel demens/total dödlighet) – och argumenterar för försiktighetsprincip och kortare behandlingstid när det är möjligt.

Utsättning: från “besvär” till långdragna abstinenssyndrom

Högberg beskriver utsättningsreaktioner som ibland utdragna och svåra, med stark ångest, ökad känslighet, suicidimpulser och ibland svåra kroppsliga symtom. Han menar att detta kan likna post-akuta abstinenssyndrom vid andra psykoaktiva substanser och att risken finns att utsättningsbesvär misstolkas som “återfall” och leder till mer läkemedel (en negativ spiral).

Här efterlyser Högberg bättre kunskap, mer resurser och en vård som tar dessa problem på allvar.

Psykoterapi och praktisk hjälp: “bör vara förstahandsval för vissa”

I slutdelen av sin kommentar invänder Högberg mot att avfärda psykoterapi, fysisk aktivitet och andra insatser. Han argumenterar för att stödjande terapi och flera psykoterapeutiska metoder har evidens för att minska suicidala tankar och försök, och att behandlingen vid svår depression ofta behöver vara flexibel, individualiserad och relationellt hållbar.

Han framhåller särskilt att en del svåra depressioner kan vara traumarelaterade (”dissociativ depression”) och att dessa patienter enligt honom ofta behöver psykoterapi snarare än SSRI.

Samlad slutsats

Högbergs kärnbudskap är att frågan “fungerar SSRI?” inte kan besvaras med ett enkelt ja eller nej. Han menar att effekten i korta studier ofta är liten, att långtidsutfall i klinisk vård är svaga för många, och att riskerna – suicidalitet, biverkningar och svår utsättning – behöver tas mer på allvar. Samtidigt betonar han att depression är ett brett paraply och att behandlingen bör utgå från orsaker, kontext och risknivå, där psykoterapi och praktiskt stöd för vissa grupper bör stå i centrum.

Länk till originalartikeln:
🔗 Fungerar SSRI och är de ofarliga? (Folkvett, 2025:1, Göran Högberg)