Wunderink: Antipsykotika kan trappas ned på ett säkert sätt utan att risken för återfall ökar

Mad in America, 2024-05-20. Av: Peter Simons. Svensk översättning: Lasse Mattila

Långsam nedtrappning av antipsykotika med stöd för beslutsfattande kan förbättra vården för patienter med psykos.

I en ny artikel refererar psykosforskaren Lex Wunderink till flera studier som pekar på att antipsykotiska läkemedel kan trappas ned på ett säkert och effektivt sätt utan att risken för återfall ökar. Enligt Wunderink verkar nyckeln vara en långsammare nedtrappning än vad man tidigare förespråkat och att patienten och dennes familj deltar i beslutsfattandet.

“Många patienter med psykos vill sätta ut sina antipsykotiska läkemedel på grund av allvarliga biverkningar som på lång sikt hindrar dem från att fungera i vardagen. Det största hindret för utsättning är återfall. Moderna nedtrappningsstrategier verkar minska risken för återfall till en acceptabel nivå”, skriver Wunderink.

Wunderink tillägger att även om dessa resultat fortfarande behöver upprepas så genomförs redan flera studier som kan ge bekräftelse och ytterligare detaljer om de bästa processerna för nedtrappning.

Enligt Wunderink kan antipsykotiska läkemedel vara effektiva vid omedelbar behandling av psykos – de minskar hallucinationerna och vanföreställningarna som är kännetecknande för syndromet. Han konstaterar dock att läkemedlen har skadliga effekter, till exempel sexuell dysfunktion, tardiv dyskinesi (ofrivilliga rörelser, övers. anm.) och metabolt syndrom. Läkemedlen kan, enligt Wunderlink, till och med förvärra de så kallade “negativa symtomen” apati, anhedoni (oförmåga att känna glädje, övers. anm.) och kognitiv nedsättning. På grund av de starkt negativa effekterna på livskvaliteten vill många patienter minska dosen eller helt sluta med läkemedlet.

Enligt Wunderink har studier visat att det faktiskt är möjligt att trappa ner och sätta ut läkemedlen utan någon ökad risk för återfall. En studie från 2023 visade att 74,5 % av patienterna kunde minska sin dos och få bättre resultat än de som fortsatte att ta läkemedlen med hjälp av en personlig, långsam nedtrappning. Endast 11,8 procent fick återfall – en siffra som är jämförbar med dem som fortsatte att ta full dos av antipsykotiska läkemedel.

Wunderlink skriver: “Efter tillbakagång av de positiva symtomen kan antidopaminerga läkemedel göra mer skada än nytta, såvida de inte är nödvändiga för att förhindra dopaminerg störning hos utsatta patienter: Vi måste hitta den lägsta antipsykotiska dosen som förhindrar att positiva symtom dyker upp igen i varje enskilt fall.”

Wunderink hänvisar också till resultaten av sin sjuåriga uppföljning av personer som trappat ned antipsykotiska läkemedel. Medan den inledande två-åriga studien visade en högre risk för återfall för dem som började trappa ner antipsykotika, var det efter sju år mer än dubbelt så sannolikt att de i nedtrappningsgruppen återhämtade sig, jämfört med dem som fortsatte med läkemedlen (40,4 procent jämfört med 17,6 procent).

På samma sätt visade en nyligen genomförd meta-analys att personer med schizofreni som slutade ta antipsykotiska läkemedel hade bättre långsiktiga resultat när det gäller social funktion, sysselsättning och livskvalitet. För att förstärka Wunderinks poäng visade analysen att studier som involverade individualiserade nedtrappningsstrategier gav bäst resultat.

Wunderink konstaterar att ett av de största problemen med antipsykotika är överkänslighet för dopamin: eftersom läkemedlen blockerar D2-dopaminreceptorer kompenserar hjärnan genom uppreglering. När läkemedlen tas bort är hjärnan överkänslig mot dopamin, vilket gör patienten mer benägen att återfalla. Därför, skriver Wunderink, krävs en långsam nedtrappning för att hjärnan ska få tid att anpassa sig till de olika dopaminnivåerna.

“Detta kan förklara varför kroniska patienter och patienter med multipla episoder av psykos i allmänhet behöver högre doser av antipsykotika än patienter med första episoden. Detta är också orsaken till varför förekomsten av tardiv dyskinesi är linjärt beroende av dopaminblockadens varaktighet och varför så kallade ”rebound-psykoser” uppstår efter abrupt utsättning av dopaminblockerande läkemedel”, skriver han.

Redan 1967 konstaterade forskare att resultaten för patienter som tog antipsykotiska läkemedel inte var bättre än de hade varit innan dessa läkemedel introducerades. Resultaten var till och med på vissa sätt sämre. År 1976 ställde forskarna frågan: “Är botemedlet värre än sjukdomen?” Dessa resultat upprepade sig och 1977 och efterföljande åren föreslog forskare att läkemedlen i sig kunde vara orsaken till skadliga förändringar i hjärnan som försämrade resultaten för dem som använde dem.

En NIMH-finansierad studie av Martin Harrow och Thomas Jobe visade att de som slutade ta antipsykotiska läkemedel hade efter 15 år åtta gånger större chans att återhämta sig.

De jämförde utfall för personer med andra diagnoser – inte bara schizofreni – som ett sätt att ta hänsyn till förväxling av indikation. De med schizofreni (den allvarligaste diagnosen) som slutade ta antipsykotika hade bättre resultat än de med mindre allvarliga diagnoser som tog antipsykotika. Sämst gick det för dem med schizofreni som fortsatte med läkemedelsbehandlingen.

Detta fortsätter att vara det viktigaste resultatet av långtidsstudier fram till idag. I en studie från 2023 av femårsresultat efter en första episod av psykos fann forskarna att de som inte fick antipsykotika inom den första månaden hade dubbelt så stor sannolikhet att återhämta sig. I en tidigare studie av samma författare tittade man på den kumulativa exponeringen för antipsykotika för alla patienter med första episoden av psykos under en 19-årsperiod. Även denna studie visade att de som tog högsta doserna av läkemedel under längst tid hade sämre resultat, inklusive högre dödlighet. I båda dessa studier tog forskarna noggrant hänsyn till förväxling på grund av indikation och andra möjliga påverkande faktorer.

I en systematisk genomgång 2013 fann forskare att återhämtningsgraden för personer med psykos har minskat över tid, med en särskilt brant nedgång under den moderna eran av antipsykotisk läkemedelsbehandling. Från en toppnotering på 18% 1941-1955 har återhämtningsgraden sjunkit till 6% sedan slutet av 1990-talet.

Enligt Wunderink kommer patienterna i slutändan vilja fortsätta trappa ner eller sluta med antipsykotiska läkemedel på grund av läkemedlens kraftiga negativa effekter. Läkarna måste därför hjälpa patienterna att minska sin dos, så att de inte slutar plötsligt och får återfall på grund av överkänslighet mot dopamin. De bästa bevisen som finns tyder på att en personlig, långsam nedtrappningsprocess – med möjlighet att sluta när patienten börjar få svårigheter – är det bästa alternativet.

Detta har enligt Wunderink också fördelen att det förbättrar relationen och förtroendet mellan patienten och vårdgivaren och därmed möjliggör bättre behandling.

Wunderink skriver: “Vi förstår fortfarande inte de viktigaste mekanismerna som orsakar psykos och återfall, och vi kan inte heller förutsäga vem som är och inte är beroende av antipsykotiska läkemedel efter att psykosen har gått över. Att acceptera detta är viktigt, men kanske ännu viktigare är att arbeta tillsammans med sina patienter och försöka hitta den bästa individuella behandlingen för varje enskild person som måste hantera en psykos.”

****

Wunderink, L. (2024). Changing vistas of psychosis and antipsychotic drug dosing toward personalized management of antipsychotics in clinical practice. Psychiatric Rehabilitation Journal. Publiserad online den 22 april 2024. https://dx.doi.org/10.1037/prj0000614 (Länk)