Att förstå psykiska problem utan diagnoser

0
1630

Psykiatriska diagnoserna har tjänat ut sin roll och behöver ersättas av personliga berättelser och fördjupad förståelse för människors lidande. Det sade brittiska psykologen Dr. Lucy Johnstone i seminarium på Litteraturhuset i Oslo fredagen den 2 december.

Över 100 personer hade sökt sig till Litteraturhuset i Oslo för att lyssna på brittiska psykologen Dr. Lucy Johnstone. Temat för dagen som arrangerades av norska webbmagasinet Mad in Norway var alternativ till dagens psykiatriska diagnostisering.

Heldagsseminariet, som innehöll föredrag, övningar, samtal och paneldiskussion, inleddes av Birgit Valla, chefredaktör för webbmagasinet Mad in Norway, legitimerad psykolog och specialist i klinisk psykologi. – Vi behöver hitta arbetssätt där vi inte använder psykiatriska diagnoser som fundamentet i det offentliga systemet. Det psykiatriska språket och den psykiatriska förståelsen liksom de övergrepp som sker inom psykiatrin är ett allvarligt problem som kräver akuta åtgärder, sade Valla.

Språket avgörande för vår förståelse

Inledningstalare för dagen var överläkaren och tidigare klinikchefen för medicinfri vårdavdelning vid Universitetssjukhuset i Tromsö, Magnus P. Hald. Med utgångspunkt i boken Vandringer og veiskiller av nu bortgångna norska professorn i socialpsykiatri vid Universitetet i Tromsø – Norges arktiske universitet, Tom Andersen, pratade Hald om språkets betydelse för vår förståelse av de fenomen vi möter.

Hald pratade om hur språket bland annat påverkar vår förståelse och våra föreställningar om psykiskt lidande och dess olika uttryck. – Språket är en formativ kraft och formar och befäster olika föreställningar om psykiskt lidande, konstaterade Hald. Hald sade dock också att vårt språk inte nödvändigtvis säger något om de vi möter och deras lidande utan snarare om våra förståelseramar. Att till exempel prata om schizofreni som ett strukturellt fenomen inom en människa istället för att se psykoser som förståeliga uttryck för svåra livsomständigheter påverkar diametralt hur vi väljer att bemöta en människa som lider av till exempel syn- eller hörselhallucinationer, menade Hald.

Psykiatriska diagnoser bidrar till ogynnsamma maktobalanser

Hald belyste också den centrala plats som psykiatriska diagnoser har idag i vården och hur diagnoserna i sig bidrar till och skapar maktobalanser som sällan är hjälpsamma i bemötandet av människors psykiska lidande. – Diagnoserna ger vården ett tolkningsföreträde över människors liv och berättelser, samtidigt som man inte får hjälp idag om man inte underkastar sig de psykiatriska klassifikationerna som diagnoserna utgör, konstaterade Hald. Hald såg också de psykiatriska diagnoserna som ett sätt för vården att bli herre över en annan, vilket enligt Hald sällan gynnar behandlingsrelationen eller utfallet av insatserna.

Hald betonade också de kontextuella perspektivens betydelse för vår förståelse och bemötande av psykiskt lidande. Att vi behöver se och förstå sammanhangen för att kunna förstå och bemöta de olika uttryck på lidandet som vi möter.

Magnus Hald, överläkare i psykiatri vid Tromsö Universitetssjukhus i Nord-Norge.
Magnus Hald, överläkare i psykiatri vid Tromsö Universitetssjukhus i Nord-Norge.

Psykiatriska diagnoserna har tjänat ut sin roll

Dagens huvudtalare var brittiska psykologen Dr. Lucy Johnstone som tillsammans med professor Mary Boyle är huvudförfattare till brittiska psykologförbundets alternativ till diagnosmanualerna DSM och ICD, The Power Threat Meaning Framework (PTMF).[1] Eller Ramverket för Makt, Hot och Mening (RMHM), som det kommit att heta i den kommande svenska översättningen.

Johnstone inledde med att konstatera att dagens psykiatriska diagnoser är bevisligen otillräckliga och rent av kontraproduktiva om vi ska förstå och avhjälpa människors psykiska problem. Johnstone uttryckte sig också se att psykiatriska diagnoser, utifrån deras bristande vetenskapliga och kliniska relevans, inte hjälpt oss att förstå psykiskt lidande. – Vi behöver flytta perspektiven från kemiska obalanser till maktobalanser om vi verkligen vill förstå och avhjälpa människors lidande, uttryckte Johnstone.

Alternativ till psykiatrisk diagnostisering

Som ett icke-diagnostiskt sätt som ofta används i Storbritannien för att skapa förståelse kring människors problem lyfte Johnstone behandlares och hjälpsökandes gemensamma formuleringar (eng. formulations). Formuleringar är semistrukturerade berättelser där terapeuten bidrar med teori, forskning och klinisk erfarenhet och den hjälpsökande bidrar med kunskap om sin livshistoria och sina erfarenheter och den mening som dessa har skapat för honom eller henne. En formulering blir därmed den hjälpsökandes personliga berättelse som sedan utgör utgångspunkten för både förhållningssätt och vägar framåt.

– Genom gemensamma formuleringar kan vi skapa en bredare och djupare förståelse för de bakomliggande individuella, sociala och strukturella orsakssambanden till problemen, och därigenom också få ett bredare underlag till val av insatser, menade Johnstone.

Dr. Lucy Johnstone.
Dr. Lucy Johnstone.

Ramverket för Makt, Hot och Mening

Under sitt föredrag gav Johnstone en fördjupad inblick i Ramverket för Makt, Hot och Mening (RMHM). Enligt Johnstone utgör RMHM en samlad kontextuell och multifaktoriell förklaringsmodell att förstå människors lidande utifrån och kan därmed ses som ett alternativ till den diagnostiska modellen som idag dominerar inom de flesta samhällsområden.

– Egentligen är det väldigt lite nytt i RMHM. I stället bygger publikationen på och sammanfattar en samling icke-diagnostiska perspektiv för att förstå psykiskt lidande, förklarade Johnstone.

Medan diagnosmanualerna DSM och ICD är baserade på västerländska vita mäns sociala och kulturella normer handlar RMHM om att skapa förståelse för de individuella, sociala, kulturella och strukturella aspekterna av en människas situation och mående, beskrev Johnstone.

Personliga berättelser i stället för diagnoser

Johnstone beskrev också hur det centrala i RMHM är att flytta fokus från de enbart symtomorienterade frågorna om vad som är fel på människor eller vilka symtom som de har till mer sammanhangsorienterade frågor. Frågor som snarare handlar om vad människorna har varit med om, hur deras erfarenheter har påverkat och skapat mening för dem, och vilka överlevnadsstrategier de utvecklat utifrån detta. I RMHM kompletteras dessa frågor även med frågor om vilka styrkor och resurser människor har i sina liv och hur svaren på de sammanhangsorienterade frågorna bidrar till och skapar en meningsskapande personlig berättelse. En berättelse som ofta står i stark kontrast till psykiatriska diagnosers inbyggda natur och beskrivningar om psykiska sjukdomar, störningar eller dysfunktioner, förklarade Johnstone.

Maktförhållandena centrala för vårt välbefinnande

Ett centralt begrepp i RMHM är makt. Makt som kan ha och ta sig i olika uttryck, däribland som juridisk makt; ekonomisk eller materiell makt; interpersonell eller relationell makt; tvingande makt; fysisk makt; social eller kulturell makt; eller ideologisk makt.

– Makten och maktobalanserna är ständigt närvarande i våra liv och vi kan inte bortse ifrån dem. Vi är alltid en del av olika maktstrukturer, sade Johnstone och fortsatte: – Alla främsta orsaker till människors ’psykiska problem’ involverar på olika sätt maktobalanser så som fattigdom, försummelse, våld, övergrepp eller andra trauman.

Enligt Johnstone är det just makt och vår förståelse för maktobalansernas betydelse som kan hjälpa oss att flytta perspektivet från det biomedicinska till det kontextuella när det gäller förståelsen av lidandet. – När vi väl ser maktobalansernas centrala betydelse för lidandet har vi svårt att återgå från frågorna om vad människorna varit med om till vad som är fel på dem eller vilka symtom de har, sade Johnstone.

Hot utifrån maktobalanser

Enligt grundtankarna i RMHM kan de olika maktobalanser som framträder i våra liv ta sig i uttryck i olika upplevelser av hot. Dessa hot kan bland annat vara relationella, emotionella, sociala, materiella eller fysiska, men hoten kan också vara kopplade till vår livsmiljö, vår värdegrund och vårt personliga meningsskapande, förklarade Johnstone.

Till de relationella hoten kan räknas hot om att bli avvisad eller övergiven medan de emotionella hoten ofta handlar om överväldigande känslor eller förlust av kontroll över våra känslor. De sociala hoten är ofta kopplade till social status och sociala roller och vår sociala roll i samhället medan de ekonomiska eller materiella hoten ofta omfattar hot mot vår ekonomiska och materiella trygghet och våra grundläggande materiella behov. När det gäller hoten kopplade till vår livsmiljö så handlar dessa ofta om vår grundläggande trygghet och säkerhet, och de hot som är kopplade till vår värdegrund kan handla om hot våra grundläggande värderingar och trosföreställningarna. Till de hot som ofta är kopplade till vårt personliga meningsskapande hör till exempel hot mot vår förmåga och möjlighet att skapa personlig mening samt hot om påtvingande av andras tolkningar och meningsskapande kring viktiga aspekter i våra liv.

Meningsskapande tolkningar

För att kunna förstå de bakomliggande mekanismerna till människors ibland destruktiva och problemskapande beteenden behöver vi förstå de tolkningar som människor gör av de hot som de upplever i sina liv. Att förstå att de uttryck som vi idag betraktar som psykiska sjukdomar eller störningar i själva verket handlar om funktionella reaktioner på upplevda hot och svårigheter är centralt för att vi ska kunna hjälpa dem, menade Johnstone. För att skapa denna förståelse behöver vi också se människan i sitt sammanhang och se hur detta sammanhang påverkar individens föreställningar om sig själv och sin omvärld, enligt Johnstone.

Vad som enligt Johnstone påverkar vårt meningsskapande är ofta de sociala och kulturella normer som vi alla är en del av. Vad innebär det till exempel att vara en bra mamma, en lycklig familj, ett normalt barn, eller psykiskt sjuk, frågade sig Johnstone. Enligt Johnstone erbjuder sociala och kulturella normer olika svar på dessa frågor och det är dessa svar som vi ofta lutar oss mot och tar till oss. Vi kan inte heller bortse från de samhälleliga normerna och hur samhällsutvecklingen påverkat våra föreställningar och bidragit till en individualistisk och tävlingsorienterad kultur som dominerar inte minst i västvärlden, fortsatte Johnstone.

Överlevnadsstrategier som svar på hot

Enligt Johnstone och RMHM föranleder våra meningsskapande tolkningar ofta olika typer av hotresponser, eller överlevnadsstrategier. Strategier som vi använder för att skydda oss från ytterligare hot och mot emotionell smärta. Dessa överlevnadsstrategier formas ofta av biologiska mekanismer, våra tidigare livserfarenheter, kulturella normer men också av vad som faktiskt är möjligt för oss att göra i de faktiska situationer som vi upplever som överväldigande.

Som exempel på olika typer av hotresponser nämnde Johnstone apati och nedstämdhet, humörsvängningar, självskadebeteende, mardrömmar, hörsel- och synhallucinationer, perfektionism och undvikande beteende. När det gäller dessa olika hotresponser eller överlevnadsstrategier så betraktas de ofta inom vården som ’symtom’ på en psykisk sjukdom eller en psykisk störning.

– Genom psykiatriska diagnoser bryter vi kopplingen mellan våra livsomständigheter och våra hotresponser, mellan människan och dess sammanhang, sade Johnstone. För att kunna förstå och avhjälpa lidandet behöver vi återskapa kopplingen mellan individens lidande och de sociala och politiska sammanhangen som individen alltid lever i och är en del av, menade hon.

Utforskande av styrkor och resurser

En annan central aspekt i RMHM, som också skiljer sig från dagens diagnosmanualer ICD och DSM, är kartläggningen av den hjälpsökandes styrkor och resurser. Medan ICD och DSM enbart fokuserar på den hjälpsökandes symtom och beskrivningar av symtomkluster (i form av diagnoser), omfattar RMHM även frågor om den hjälpsökandes styrkor och resurser samt möjligheter att påverka sin situation. Till detta lägger man även meningsskapande frågor om hur allt ovan hänger ihop för den hjälpsökande och formar dennes livsberättelse.

Goda exempel

Under sitt föredrag berättade Johnstone även om ett antal goda exempel där tillämpningen av RMHM bidragit till en positiv förändring i förståelsen och bemötande av människors problem. Ett sådant exempel var några av de offentligt finansierade psykiatriska slutenvårdsmottagningarna i London.

I London har man sedan en tid tillbaka implementerat ett traumamedvetet och RMHM-inspirerat förhållningsätt i flera av de psykiatriska slutenvårdsavdelningarna. Som ett konkret exempel på hur detta påverkat och förändrat den vardagliga praktiken är införandet av nya mötestrukturer och så kallade team-formuleringar (eng. team formulations) där tvärprofessionella team gör tolkningar av de hjälpsökandes livsberättelser. Detta har enligt Johnstone skapat djupare förståelse för samspelet mellan de maktobalanser och hotresponser som framträtt i de hjälpsökandes liv. Något som i sin tur har lett till ett mer empatiskt förhållningssätt och bemötande från personalen på de olika enheterna. Som några konkreta resultat av denna förändrade behandling är en 90-procentig minskning av självskadebeteenden på avdelningarna och en minskning av tvångsåtgärder som kan betraktas som statistiskt signifikant, säger Johnstone.

De vittnesmål som kommit in från både personal och intagna har också varit mycket positiva, vilket har fått den offentliga psykiatrin att sprida metoden även till flera andra delar verksamheten.

Internationell spridning

Sett ur ett internationellt perspektiv har RMHM väckt intresse från länder som Nya Zeeland, Australien, Brasilien, Danmark, Irland, Spanien, Grekland, Litauen och USA. Samtidigt pågår ett översättningsarbete av ramverket till både norska och svenska.

Workshop och gruppsamtal

Förutom att lyssna på dagens föredrag fick publiken under dagen föra samtal i mindre grupper och bland annat utifrån tankegångarna i RMHM analysera en personlig berättelse framtagen av brittiska poeten Ruth E. Dixon som skildrat sin mamma Andreas liv och 49-åriga kamp inom psykiatrin.[2],[3]

Dagen avslutades med en dialog mellan publiken, föredragshållarna och representanter från webbmagasinet Mad in Norway, där även magasinets redaktionsmedlem Vegard Høgli, läkare med magisterexamen i folkhälsovetenskap, anslöt.

Dr. Lucy Johnstone, Vegard Høgli, Magnus P. Hald och Birgit Valla.

Varje revolution börjar på gräsrotsnivån

Det jag förutom själva föredragen bär med mig från dagen på Litteraturhuset i Oslo är alla möten och samtalen med såväl föredragshållarna, publiken, som kollegorna på webbmagasinet Mad in Norway. Att delta i seminariet kändes inspirerande och hoppingivande, och gjorde min tro på förändring om möjligt ännu starkare.

Genom att visa på alternativ till dagens bevisligen ohållbara perspektiv på psykiskt lidande kan vi med gemensamma krafter bidra till den revolution som även både FN och Världshälsoorganisationen, WHO, efterlyser när det gäller samhällets syn på psykisk ohälsa. Att så frön, likt de som Hald, Johnstone, Valla och alla andra som deltog till samtalen, sådde denna dag är ett sätt att få rörelsen för förändringen att växa ännu starkare. Eller som Dr. Johnstone uttryckte det:

– Förändringen kommer inte att ske inifrån det befintliga systemet. Människor i maktposition lämnar sällan frivilligt ifrån sig makten. Varje revolution börjar på gräsrotsnivån, och det är också där vi behöver börja.

Lasse Mattila


The Power Threat Meaning Framework (PTMF)

För samtliga publikationer och dokument kopplade till PTMF, se brittiska psykologförbundets hemsida: https://www.bps.org.uk/member-networks/division-clinical-psychology/power-threat-meaning-framework

En lättillgänglig introduktion till PTMF finner du här: https://www.pccs-books.co.uk/products/a-straight-talking-introduction-to-the-power-threat-meaning-framework-an-alternative-to-psychiatric-diagnosis


 

[1] British Psychological Society (BPS). The Power Threat Meaning Framework: Towards the identification of patterns in emotional distress, unusual experiences and troubled or troubling behaviour, as an alternative to functional psychiatric diagnosis. British Psychological Society, Division of Clinical Psychology. 2018. https://cms.bps.org.uk/sites/default/files/2022-07/PTM%20Framework%20%28January%202018%29_0.pdf.

[2] Ruth E. Dixon – Madness Meds. https://youtu.be/zyde0C9x6iw. A Disorder for Everyone, 2020-09-18.

[3] Ruth E. Dixon – All I Know. https://youtu.be/oPKaLJTxbcM. A Disorder for Everyone, 2020-09-18.