Att återuppliva psykoterapin – att sätta Big Pharma på bänken

Av Eric Kuelker

I årtionden har terapi varit en liten del av behandlingen av psykisk ohälsa. Terapi som behandling har förpassats till bänken tillsammans med sportdryck, där man knyter upp och knyter skorna. Vi ser på när Big Pharma dominerar spelplanen för psykisk hälsa.

Men det har inte alltid varit så här. År 1986 var det dubbelt så vanligt att personer som behandlades för depression gick i terapi som att de tog tabletter. På den tiden var terapi förstahandsval vid behandling av psykisk ohälsa. Nuförtiden är det fyra gånger så vanligt att få piller mot depression jämfört med att erhålla terapi. Vi har gått från två till en till en av fyra. Det är en åttafaldig förlust för terapin. Hur gick terapi från att vara det dominerande behandlingsalternativet inom området psykisk hälsa till att utgöra en marginell del av den behandling som ges?

Orsaken är tydlig. När Prozac introducerades 1986 – och andra SSRI- och SNRI-preparat översvämmades av marknaden strax därefter – spenderades miljarder dollar för att sprida historien om att dessa piller var nödvändiga eftersom människor med depression hade en “kemisk obalans” som bara läkemedel kunde bota. Denna idé fick ett enormt genomslag i vår kultur, och vissa undersökningar från den tiden visade att 94 procent av befolkningen hade hört den idén och mer än hälften av dessa hade accepterat den som sann. Läkemedelsföretagen satsade mycket på denna förklaring eftersom teorier om orsakssamband är extremt kraftfulla: när man väl har fastställt orsaken till ett problem följer behandlingsmetoden naturligt.

George Washingtons läkare trodde till exempel på den humoraliska sjukdomsmodellen: att sjukdom orsakades av en obalans mellan humorerna, eller vätskorna, i kroppen (galla, slem, blod osv.). Så när USA:s första president hade en halsinfektion följde läkarna denna teori och trodde att lösningen var att avlägsna överflödig vätska genom att tappa patienten på blod. De tömde ut 40 procent av hans blod på 12 timmar och dödade honom därmed. Detta var inte det resultat som de hoppades på. Men hans död visar att trots goda intentioner och hårt arbete leder en felaktig förståelse av vad som orsakar sjukdom till katastrof.

Begreppet “kemisk obalans” understöddes i hög grad eftersom det gav människor inte bara en orsak utan också en lösning: svälj ett piller för att åtgärda den förmodade obalansen. Konsekvenserna för terapin var att människor började tro att det inte skulle förändra hjärnan att prata med någon, utan att det bara var att svälja ett piller som skulle göra skillnad.

Men bara för att en teori är populär betyder det inte att den är rätt. När forskare försöker mäta serotoninnivåerna i hjärnan hos deprimerade personer (genom blodplasmanivåer, obduktioner etc. ) finner de inga bevis för en kemisk obalans. Inga. Deprimerade personer i dessa studier har inte lägre serotoninnivåer än icke-deprimerade personer. Denna slutsats kan vara svår att erkänna, eftersom tron på en kemisk obalans är så utbredd i vår kultur och propageras hela tiden av inflytelserika medier. Men forskarna Jeffrey Lacasse och Johnathan Leo drog följande slutsats i PLoS Med 2005: “Det finns inte en enda expertgranskad artikel som kan citeras korrekt och då direkt stödja påståenden om serotoninbrist vid psykisk störning, medan det finns många artiklar som presenterar motbevis”.

När detta påpekas är det argument som används att tabletterna lindrar depression hos vissa människor. Detta är sant: de hjälper vissa människor. Men placebo hjälper också andra. Irving Kirsch vid Harvard University drog faktiskt slutsatsen att skillnaden mellan aktivt piller och placebo är 1,8 poäng på en 53-gradig skala, en skillnad som är så liten att den anses vara kliniskt obetydlig.

Nästa försvarslinje är att säga att psykoaktiva piller påverkar serotoninet i hjärnan, och eftersom vissa människor blir hjälpta av dem måste depressionen orsakas av en kemisk obalans. Men motion hjälper också människor med depression: den är lika effektiv som piller, eller betydligt effektivare. Man kan alltså argumentera starkare för att depression beror på en obalans i motion än på en kemisk obalans. Att kasta omkull det nuvarande kulturella narrativet innebär ändå att erbjuda en mer kraftfull och övertygande ram för att förstå orsaken till psykiska problem, och därmed den mest effektiva lösningen.

Grunden till en annan förståelse

Ungefär samtidigt som Prozac kom ut på marknaden, likt en glittrig, diamantbeströdd kändis som landade på fältet i en helikopter, hände något lika betydelsefullt även om det skedde i tysthet. Det började med att en frustrerad läkare i San Diego, Kalifornien, ställde en ovanlig fråga till en patient. Det var 1985 och Vincent Felitti drev en klinik för fetma. Även om de flesta av hans patienter gick ner i vikt, en del med 40 kilo eller mer, upptäckte han att hälften av dem plötsligt hoppade av programmet. Han var förbryllad och undrade varför människor helt enkelt försvann när de hade lyckats så bra med viktnedgången. Svaret kom när han intervjuade en kvinna för att förstå hennes historia. Han frågade hur mycket hon vägde vid födseln, i första klass och vid examen. Men när han frågade henne: “Hur mycket vägde du när du blev sexuellt aktiv för första gången?”, sa hon rakt ut: “18 kilo”.

Förvirrad upprepade han frågan och hon började gråta. “18 kilo. Jag var fyra år gammal när min far våldtog mig”, sade hon.

Detta gjorde honom förbluffad. Som så många av oss hade han fått lära sig att incest var extremt sällsynt. Under 23 års praktik trodde han att han bara hade sett ett enda annat fall. Ändå började han och hans kollegor intervjua andra personer på kliniken som vägde 130 och 180 kilo, och de fann att majoriteten av dem hade blivit sexuellt utnyttjade. På den tiden var detta ett chockerande resultat.

Han samarbetade därför med Robert Anda vid Centers for Disease Control and Prevention och utformade en enkät som gavs till mer än 17 000 medlemmar av Kaiser Permanente HMO och där man frågade om 10 typer av barndomstrauman, inklusive olika typer av misshandel och försummelse, samt fem typer av dysfunktionalitet hos föräldraskapet. Till en början förväntade sig läkarna inte mycket av undersökningen. När allt kommer omkring hade tre fjärdedelar av de tillfrågade personerna gått på college och hade bra jobb, hade tillgång till bra sjukvård och bodde i en av de mest välbärgade städerna i USA. När resultaten levererades blev Anda dock så chockad att han grät. Gruppen bar på mycket mer smärta än vad han hade kunnat föreställa sig. Två tredjedelar hade upplevt någon form av misshandel eller föräldradestruktivitet, och de flesta av dem hade överlevt flera trauman. Många med alkoholiserade fäder hade inte bara upplevt känslomässig misshandel utan hade också bevittnat hur deras fäder misshandlade deras mödrar fysiskt.

Under 15 års uppföljning samlade forskargruppen in så mycket data att de publicerade mer än 60 artiklar i framstående medicinska tidskrifter. En av dem handlade om kopplingen mellan barndomstrauma och depression i vuxen ålder. Någon som hade turen att ha vuxit upp i ett känslomässigt friskt hem hade 18 procents chans att utveckla depression vid medelåldern. Men om man bara hade en enda negativ barndomsupplevelse (ACE) ökade risken med 50 procent. Två ACE:s ökade risken med 84 procent. Personer som hade fem eller fler ACE:s hade 340 procent högre risk att utveckla depression än personer som hade vuxit upp i en känslomässigt sund miljö.

Självmordsförsök följer tätt efter allvarliga depressioner. Personer som inte hade upplevt några barndomstrauman hade en procents chans att försöka begå självmord som vuxna, men för varje barndomstrauma som de upplevde ökade den procentandelen. Personer som hade upplevt sju eller fler trauman hade 36 gånger större sannolikhet att göra ett självmordsförsök än de som inte hade haft några trauman. I slutänden visade uppgifterna att två tredjedelar av alla självmordsförsök var kopplade till trauman i barndomen.

Naturligtvis är grunden för vetenskap att man kan replikera resultaten oberoende av varandra. År 2014 fick kanadensiska forskare tillgång till ett ännu större urval av människor och frågade om tre typer av trauman: fysisk misshandel, sexuell misshandel och våld i hemmet. De fann att personer som hade vuxit upp med alla tre var 26 gånger mer benägna att göra självmordsförsök än de som inte hade drabbats av något av dem. Det är nästan en replikering av resultaten från Felitti och Anda. Men den kanadensiska studien gick ännu längre och bedömde, både genom självrapportering och strukturerade intervjuer, nästan alla större psykiska störningar. Om man summerade alla störningar var risken att utveckla en sådan två och en halv gånger större för personer som hade upplevt en typ av trauma, fyra gånger större om de hade haft två typer och åtta gånger större om de hade haft alla tre.

Detta mönster gäller för bipolär sjukdom, ett tillstånd som allmänt anses bero på en kemisk obalans och som kräver behandling med litium eller andra piller. Dessa piller kan säkert vara till hjälp för att kontrollera symtomen. Men forskning visar att bipolär sjukdom snarare än att i grunden orsakas av en kemisk obalans är en betydande känslomässig dysreglering till följd av barndomstrauma. Samma sak gäller för schizofreni. En omfattande metaanalys som publicerades i Schizophrenia Bulletin av Filippo Varese och andra visade att personer med barndomstrauma hade tre gånger större sannolikhet att utveckla schizofreni än de som inte hade något trauma. Stora studier i USA och Storbritannien visade att fem trauman ökade risken för att få symtom på schizofreni mellan 53 och 160 gånger.

Siffrorna är så häpnadsväckande att det är värt att ta ett steg tillbaka för att förstå vad de betyder. De visar att schizofreni i grunden inte är en hjärnsjukdom och inte heller en kemisk obalans. Snarare är det vi kallar schizofreni i de flesta fall faktiskt människor med flera trauman som har betydande svårigheter att reglera känslor, organisera tankar och ansluta sig till verkligheten.

Vissa kliniker kommer att protestera kraftigt mot detta. De kommer att påpeka att personer som rapporterar att de hör röster har problem med hjärnans struktur och funktion. De kommer att nämna skador på hippocampus i hjärnan, hjärnatrofi och andra strukturella problem. De kommer att säga att HPA-axeln är överaktiv i hjärnan och att det finns avvikelser i vissa system av neurotransmittorer. Allt detta är sant. Men som John Read vid University of East London har påpekat är det samma förändringar som sker i hjärnan hos barn som har blivit traumatiserade.

Slutsatsen är tydlig: psykiska skador är den största orsaken till de flesta psykiska problem. Det är sant att vissa människor växer upp i friska hem och ändå utvecklar bipolär sjukdom eller schizofreni, vilket innebär att genetiska och biologiska faktorer kan spela in. Hormonella förändringar kan utlösa postpartumdepression, och näring kan spela en roll. Men den största faktorn till varför människor hör röster, har svårt att organisera sina tankar eller har vilda humörsvängningar och andra problem är att de haft flera känslomässiga sår i det förflutna.

Skadat psyke, skadad kropp

Psykiska skador har också en överraskande inverkan på den fysiska hälsan. Tänk bara på hur det är att växa upp med en förälder som när som helst kan slå dig. Barn i den här situationen befinner sig ofta i ett läge där de kan slåss, flyga eller frysa. Kortisol och adrenalin pumpas in i deras små blodkärl flera gånger i veckan, ibland i flera timmar i sträck. Med tanke på hur ofta deras amygdala aktiveras hamnar de lätt i ett alarmtillstånd och det tar mycket längre tid att lugna ner sig. Det sympatiska nervsystemet aktiveras om och om och om igen. Rädsla, ilska, skam, skuld och sorg flödar genom deras kropp upprepade gånger. Som ett resultat av detta utvecklas inte de områden i hjärnan som ansvarar för planering och känslokontroll fullt ut. Isoleringen av hjärncellerna, myelinet, bildas inte korrekt. Till och med DNA:t förändras: ju oftare och intensivare trauma som människor upplever, desto fler metylgrupper fästs vid deras DNA, vilket kan stänga av vissa gener. Upprepade trauman formar personens biologi på en djup nivå.

Tonåringar vars nervsystem ofta är i alarmtillstånd använder ofta substanser för att lindra smärta och rädsla. Faktum är att när människor har fyra eller fler barndomstrauman är det mer än två gånger mer sannolikt att de röker, fem gånger mer sannolikt att de använder illegala droger, nästan sju och en halv gånger mer sannolikt att de missbrukar alkohol och tio gånger mer sannolikt att de injicerar droger än någon som inte har några trauman. Det är också 30 procent mer sannolikt att de är stillasittande och 60 procent mer sannolikt att de är svårt överviktiga. Detta är enorma siffror.

Att använda cigaretter, droger, alkohol och mat för att hantera negativa känslor har naturligtvis en brutal inverkan på människors hälsa under åren. Dessa beroenden leder till hjärtsjukdomar, cancer, kroniska sjukdomar i de nedre luftvägarna, stroke, diabetes, njursjukdomar och självmord. Om detta låter skrämmande så är det det också. Dessa är sju av de tio främsta dödsorsakerna i USA. Var och en av dem är mycket mer sannolika att inträffa hos personer med ett högre antal barndomstrauman.

I en studie som undersökte hur barndomstrauman påverkar hjärtsjukdomar kontrollerade forskarna alla fysiska variabler; som rökning, övervikt, stillasittande, diabetes och högt blodtryck. Efter att de tagit hänsyn till dessa faktorer, liksom demografiska variabler, fann de att personer med flera barndomstrauman har mer än tredubblad risk för hjärtsjukdom jämfört med personer som vuxit upp i känslomässigt friska hem. Historien är liknande när det gäller kardio-obstruktiva lungsjukdomar, den tredje största dödsorsaken i USA. Personer med fyra eller fler trauman hade 350 procent högre sannolikhet att drabbas av KOL än personer utan barndomstrauman. De hade 570 procent större sannolikhet att drabbas av en stroke och tre gånger större sannolikhet att utveckla diabetes.

Det är sant att vissa människor växer upp i friska hem och ändå utvecklar hjärtsjukdomar, KOL med mera. Det finns genetiska faktorer, men de är mindre viktiga än den roll som psykologiska skador spelar. I en nyligen publicerad artikel i Harvard Heart Letter beskrevs en riskpoäng för hjärtsjukdomar med hjälp av 57 genetiska varianter. De personer som befann sig på den högsta nivån av genetisk risk hade 60 procent högre risk för kranskärlssjukdom. Men kom ihåg att personer med flera trauman hade tre gånger högre risk för hjärtsjukdom, även efter kontroll av nio olika riskfaktorer. Samma historia för cancer. National Cancer Institute informerar oss om att ärftliga genetiska mutationer spelar en viktig roll för cirka fem till tio procent av all cancer. Att ha flera trauman ökar dock risken för rökning med 220 procent och risken för själva cancern med 238 procent. Genernas betydelse är mycket liten i jämförelse med den roll som psykiska skador och ohälsosamma mönster spelar.

Att uppnå vår återupplivning

Så efter att ha lagt fram alla dessa vetenskapliga data, vad gör vi nu? Vad gör vi med kunskapen om att psykiska skador har en sådan inverkan på både psykiska och fysiska hälsoproblem? Är vi helt enkelt dömda att drabbas av konsekvenserna, eftersom man inte kan svälja ett piller och läka psykiska skador? Naturligtvis inte – och det är här som psykoterapi kan få det förnyade företräde i den psykiska hälsovården som den förtjänar.

Det som utmärker terapi är att det är det bästa sättet att läka psykiska skador. Den är unik i sin förmåga att gräva fram och neutralisera den skam som någon bär på efter att ha blivit sexuellt utnyttjad som barn, eller att skapa en sund självuppfattning hos någon som blev känslomässigt utnyttjad av en man. Visst kan pillren vara till hjälp i vissa fall, men modellen för psykologiska skador för att förstå psykiska problem – i motsats till berättelsen om “kemisk obalans” – innebär att pillren inte längre är det primära. I stället är de ett komplement, ett tillägg till det viktigare arbetet med att läka de psykologiska skador som orsakade depressionen eller ångesten från början.

Läkningen som kommer ur terapi går djupare och varar längre än vad vi tidigare trott. När Julia Morath och andra tyska psykologer studerade flyktingar med PTSD var antalet skador på flyktingarnas DNA likvärdigt med antalet skador hos personer som utsatts för en atombombsexplosion. Det är så allvarligt att traumat påverkar varje cell i kroppen. Men efter behandling försvann inte bara deras PTSD-symptom, utan deras DNA var lika friskt som människor som aldrig varit traumatiserade. Helandet var fullständigt. Den effekten gällde dock bara för dem som fick psykoterapi. Trots att mer än hälften av personerna i kontrollgruppen med väntelista tog psykofarmaka hade tabletterna ingen effekt vare sig på PTSD eller på läkning av DNA-skador.

I en tidig studie av Steven Evans och Mark Hollon undersöktes personer som behandlades med antingen terapi eller tabletter mot depression och följdes upp två år efter att behandlingen hade upphört. Av dem som hade fått terapi hade 30 procent återfallit i depression, men av dem som behandlats med piller hade 80 procent gjort det. Den här studien var ingen tillfällighet: I en metaanalys har man tittat på personer som får antingen terapi eller piller mot depression. Efter att all behandling har upphört är det 260 procent mer sannolikt att personer som får terapi mår bra vid uppföljningen, jämfört med dem som fick piller. Liknande resultat har funnits vid behandling av panikstörningar och sömnlöshet. När patienten lider av flera olika problem samtidigt upplever personer som får terapi ett helande som varar mycket längre än de som inte får terapi.

När vi väver ihop dessa trådar uppstår en ny bild. Vi har sett hur psykiska skador är den enskilt största orsaken till både psykiska och fysiska hälsoproblem. Vi förstår att terapi är det tillvägagångssätt som är bäst lämpat för att läka känslomässiga sår – och att läkningen kan gå ända ner till DNA-nivå och ge fördelar som varar mycket längre än vad piller gör. Antyder inte detta att psykoterapeuter är de viktigaste läkarna i vår industrialiserade värld? Vem annars kan verkligen ta itu med den känslomässiga smärta som visar sig i form av missbruk, eller självmordstankar, eller de många andra handlingar som driver människor mot en för tidig död?

Detta kan komma som en chock för vissa, med tanke på att vi ofta får dåligt betalt för våra tjänster och får så lite status i förhållande till andra vårdgivare. Men fram till nu har vårt område aldrig kunnat gå emot det narrativ som läkemedelsföretagen förespråkar. Deras röst har dominerat spelplanen för psykisk hälsa i årtionden. De lägger miljarder dollar på reklam och har fler lobbyister än det finns kongressledamöter. De äger skyskrapor och privatjetflygplan och superdatorer.

Men vi har något annat. Siffrorna och vetenskapen är på vår sida, och det finns mer än 850 000 terapeuter som arbetar i USA. Vad skulle hända om var och en av oss höll ett föredrag i den lokala skolan, på det lokala medborgarcentret eller biblioteket? Vad skulle hända om vi lärde allmänheten om den forskning som de aldrig har hört talas om, den vetenskap som förklarar varför de ibland känner sig så ledsna eller missbrukar substanser och skadar sina kroppar? Tänk om vi visade dem hur terapin är bäst lämpad för att ge dem läkning? Tänk om var och en av oss skrev om det två gånger i veckan på sociala medier?

Vi kan också utbilda andra yrkesverksamma i samhället om den enorma roll som psykiska skador spelar för både psykiska och fysiska hälsoproblem. Första gången jag delade dessa uppgifter med en läkare stirrade han förvånat på mig. “Menar du att det inte finns någon kemisk obalans?” utbrast han. När jag sa nej tog han mig i armbågen och släpade mig ner i korridoren till lunchrummet där fyra andra läkare åt. Han slängde upp dörren och meddelade: “Du måste lyssna på vad den här killen har att säga”.

Allmänheten är lika angelägen om att få höra sanningen. Första gången jag presenterade materialet i den här artikeln på biblioteket i min kommun fick jag 15 000 klick på min webbplats, tre tidningsartiklar om vad jag hade att säga, tv-sändningar i det största nyhetsprogrammet i provinsen och en bok. Faktum är att rummet där jag presenterade var så fullt att vi var tvungna att avvisa dussintals personer, även efter att ha stoppat in så många stolar som möjligt. Det fanns gott om frågor, och folk frågade: “Varför har vi inte hört detta tidigare?” och “När kommer du att lära oss mer?” och “Vet läkarna om detta ännu?”. De hade aldrig hört hela historien som kopplar psykiska skador till nästan alla psykiska problem. Och eftersom de ville ha ett djupt helande, inte bara för att döva smärtan ett tag, ringde de till kontoret för att boka tid för terapi.

Om du arbetar på en myndighet kan du använda vetenskapen för att förespråka större finansiering för din organisation och skapa övertygande argument för att terapi bör vara en central del av sjukvården och att det skulle leda till enorma besparingar i samband med intensiv behandling av både psykiska och fysiska hälsoproblem. Och eftersom läkningen håller i sig skulle det vara mycket mindre sannolikt att människor återigen skulle behöva läggas in på dyra behandlingshem.

Stödet för den här typen av arbete är beroende av att man ingår i en grupp. Det är lätt att avfärda en enskild person som talar ut. Två personer är lite mer högljudda. Och när ett helt fält talar ut är det troligt att förändring sker.

Istället för att käbbla om yrkesmässiga skillnader måste vi tala ut som en större terapeutisk gemenskap. Vi måste ta steget in på hälso- och sjukvårdens spelplan, skjuta undan myten om kemisk obalans som läkemedelsbolagen har spridit för sin egen vinnings skull, och bevisa att vi är de hjälpare som bäst kan förbättra människors hälsa och göra kropp och sinne hela när känslomässiga sår behandlas. Först då kommer vi att kunna iscensätta en comeback, inte för vår egen skull utan för att höja nivån av hälsa och välbefinnande i hela vårt samhälle.

***

Referenser

Alla referenser finns på www.Primacyoftherapy.com/References.

***

Artikeln är tidigare publicerad i Psychotherapy Networker.

Eric Kuelker, PhD, R.Psych, är praktiserande klinisk psykolog. Han är den enda psykolog i Kanada som publicerar samlade uppgifter om hur stora framsteg hans klienter gör i terapin. Hans arbete har presenterats i TEDx-föreläsningar, TV-program, böcker och tidningar. Kontakt: www.primacyoftherapy.com