Av Peter Simons, 2021-04-13
En studie från Nederländerna visade nyligen att trots att många högkvalitativa publikationer under de senaste 20 åren ifrågasatt stimulant-behandlingen av ADHD, har förskrivningen av ADHD-läkemedel inte förändrat. Istället sjönk förskrivningen först efter publiceringen av två stora dokumentärer i ämnet.
“Ökningen av läkemedelsanvändningen för barn med ADHD under de senaste 20 åren är alarmerande, även om det verkar ha skett en liten minskning under de senaste åren”, skriver forskarna.
Forskarna menar att förändringar i evidensbasen för psykiatriska läkemedel inte leder till förändringar i förskrivningen. Istället krävs medieinsatser för att föra ut dessa resultat till allmänheten, vilket kan pressa läkare att följa evidensen.
Studien leddes av Maruschka N. Sluiter vid universitetet i Groningen i Nederländerna och fokuserade på användningen av metylfenidat (Ritalin), som är det överlägset mest förskrivna stimulansmedlet i Europa. Deras uppgifter kom från den nederländska apoteksreceptdatabasen IADB.nl, som innehåller receptuppgifter om cirka 600 000 personer.
Sluiter skriver: “Det fanns få bevis för att publicering av nya bevis direkt påverkade användningen av metylfenidat.”
Enligt forskarna ger Multimodal Treatment Study of Children with ADHD (MTA) den mest relevanta informationen. MTA var en stor och rigorös studie som drevs av National Institute of Mental Health (NIMH) och som jämförde fyra grupper: medicinering, beteendeterapi, kombinationen av medicinering och terapi samt sedvanlig vård.
Även om den första publiceringen av MTA 1999 verkade positiv för stimulerande behandling, visade senare publiceringar av långsiktiga MTA-resultat 2007, 2009 och 2017 att stimulerande behandling var förknippad med sämre resultat.
Om förskrivningsmönstren följde den publicerade evidensbasen skulle man förvänta sig att se en betydande ökning av förskrivningen av stimulantia runt 1999-2000, och betydande minskningar när de negativa långtidsresultaten publicerades, t.ex. 2007-2009.
Sluiters studie visade dock att förskrivningstrenderna inte verkar ha något samband med dessa förändringar i de publicerade bevisen för stimulerande behandling.
“Incidensen visar en övergripande ökande trend, med två perioder av nedgång som inte verkar ha något samband med MTA-publikationerna. Andelen långtidsanvändare var relativt stabil över tid på cirka 50 %, medan användningstiden ökade, trots publiceringen av bevis som inte stödjer långtidseffekt.”
Forskarna undersökte förskrivningen av stimulantia i Nederländerna mellan januari 1995 och december 2015. Totalt sett sköt förskrivningen i höjden under denna period och fyrdubblades till och med mellan 2003 och 2013.
Intressant nog inträffade de två perioderna av minskad användning runt år 2000 – mot förmodan strax efter att de positiva resultaten från MTA publicerades – och runt 2011, då inga resultat från MTA publicerades.
Varför skulle förskrivningsfrekvensen ha sjunkit i Nederländerna år 2000, strax efter att en stor positiv studie publicerats, och fortsatt att öka 2007-2009, samtidigt som kraftfulla negativa studier publicerades?
Enligt forskarna kan det bero på att mediedokumentärer påverkar förskrivningsfrekvensen, medan faktiska vetenskapliga bevis inte gör det. En stor nederländsk dokumentärfilm som var kritisk mot ADHD och stimulantia släpptes år 2000, precis innan förskrivningen sjönk. En annan släpptes 2010, precis innan förskrivningen minskade 2011.
Enligt Laura Batstra, en av studiens medförfattare och känd ADHD-forskare,
“[Studien] lärde mig en viktig läxa: om vår forskning visar resultat som är av omedelbar betydelse för allmänheten räcker det inte att kommunicera dessa resultat i vetenskapliga tidskrifter. Forskningsartiklar, särskilt sådana som motbevisar inledande spektakulära resultat eller rådande åsikter, leder inte automatiskt till justeringar i den kliniska praktiken.”
Forskarna fann också att antalet recept minskade kraftigt under sommarmånaderna (när barnen hade semester från skolan), vilket tyder på att man trodde att behandling med stimulantia endast var nödvändig i specifika situationer (för att få barnen att vara uppmärksamma i skolan), snarare än som en behandling för en hjärnsjukdom.
I den första MTA-publikationen från 1999 presenterades kortsiktiga resultat. I den studien visade det sig att stimulerande behandling var bättre än terapi eller vanlig vård. På grundval av denna publikation rekommenderade riktlinjerna stimulerande behandling framför terapi.
Flera uppföljningsstudier av MTA har dock publicerats – eftersom det var tänkt att man även skulle studera långtidseffekter. Efter 22 månader hade fördelarna med stimulerande behandling försvunnit.
En uppföljning efter tre år bekräftade detta resultat – ingen av grupperna hade bättre resultat än de andra när det gällde ADHD-mått. Faktum är att “MTA-medicineringsalgoritmen var förknippad med en försämring snarare än en ytterligare fördel”. ” MTA-forskarna fann också att barnens tillväxt (både längd och vikt) hämmades när de tog stimulerande mediciner.
Detta resultat var också konsekvent vid uppföljningen efter sex till åtta år. MTA-forskarna konstaterade i sin artikel från 2009 att “MTA-deltagarna klarade sig sämre än den lokala normativa jämförelsegruppen på 91 procent av de testade variablerna”.
Den senaste artikeln var en publikation från 2017 om resultaten efter 16 år för MTA-deltagare. MTA-forskarna drog slutsatsen att stimulerande behandling hämmade barnens tillväxt men inte minskade deras ADHD-symptom:
“Långvarig användning av medicinering var förknippad med en minskning av vuxenlängden men inte med en minskning av symtomens allvarlighetsgrad.”
Läs originalartikeln här.
****
Sluiter, M. N., de Vries, Y. A., Koning, L. G., Hak, E., Bos, J. H. J., Schuiling-Veninga, C. C. M., . . & de Jonge, P. (2020). En analys av förskrivningstrender för metylfenidat: Relation till studierapporter om effekt. Administration and Policy in Mental Health and Mental Health Services Research, 47, 291-299. (Länk)
