Psykiatrisk diagnos – effektivt för återhämtning?

0
805

Bidrar psykiatrisk diagnos till effektiv återhämtning och adekvat vård? Med tre experters syn på diagnos vill jag belysa hur problematisk psykiatrisk diagnos är.

I psykiatrikerna Anders Hansens och Simon Kyagas podd “Psykiatrikerna” intervjuar de den för dem “legendariska” neuropsykofarmakologen Stephen Stahl. I avsnittet “Stephen Stahl” är det tydligt att läkare och forskare har olika syn på diagnos. Inledningsvis lyfts den väsentliga skillnaden mellan psykiatrisk sjukdom och somatisk sjukdom. I psykiatrin är fokus på symtom patienten har – till skillnad från behandling inom somatiken där orsak behandlas. Stephen Stahl menar att kroppslig eller somatisk sjukdom inte går att jämföra med psykiatrisk för att den inte är sjukdom och därför “inte exakt”. Psykiatrisk diagnos rekommenderas att betraktas som syndrom av flera symtom.

Stephen Stahl menar att diagnos inte är det viktigaste för behandling utan istället ska ses som en bas för kommunikationen med patienten för att minska lidande. Stephen Stahl menar att symtomen därför kan ses som själva sjukdomen.

Behandlare tycks vara oeniga om symtom ska ses som sjukdomen eller om symtomen är en indikation på underliggande orsak. Det skrämmer mig, för det kan betyda att diagnos ställs på olika sätt beroende vilken syn läkare har på diagnos. Psykiatriker gissar – utan objektiva fynd som om de kastar dartpilar på patienten i mörker.

Anders Hansen anser som exempel att en psykiatriker bara kan anse behandlingen vara klar när alla symtom är eliminerade om symtomen ska ses som själva sjukdomen. Kanske menar Anders Hansen indirekt att det inte är möjligt att ha det synsättet i offentlig vård då det kräver mer tid för behandling. Tid som idag inte ens ger utrymme till alla som önskar stöd.

Det finns ytterligare problem med psykiatrisk diagnos av de symtom som faller utanför diagnoskriterierna och inte tas i beaktande vid beslut om behandling. Anders Hanssen lyfter överhuvudtaget inte problematiken med hur läkare bör förhålla sig till symtom som faller utanför diagnoskriterier när de inte heller kan remitteras till somatiken.

Diagnos leder inte ens till samma behandling för alla individer som har den och då kan med andra ord inte ens diagnos vara till stöd för beslut om bästa behandling enligt god sed om evidens som inom somatiken. Behovet av behandling för olika individer med samma diagnos kan vara olika.  Simon Kyaga önskar att Stephen Stahl hade problematiserat det faktum att psykiatrisk diagnos rymmer många variationer av olika symtom hos människor med samma diagnos, som att orsakerna till ADHD kan vara olika mellan individer och att lösningarna därför kan vara olika.

Poddmakarna lyfter fler problem med psykiatrisk diagnos som att patienter tror att diagnos påverkar personlighet, mognad och ansvar för egna beteenden. När en inte klarar att hantera ett beteende kan en patient kapitulera med förklaringar eller bortförklaringar på grund av diagnos. “Min diagnos gör att jag är arg.” Stephen Stahl och Anders Hansen anser att det blir ett problem när patienten skyller sina beteenden på sin diagnos.

Hur ställs diagnos?

Psykiatrisk diagnos består av en mängd symtom och omtalas som syndrom. Diagnoser överlappar inte sällan varandra med gemensamma symtom. I dagens två diagnosstöd för läkare och psykiatriker finns i den amerikanska manualen DSM-V och WHO:s ICD-11 närmare 250 syndrom. Dessa två stöd för att ställa diagnos används parallellt i Europa och är inte samstämmiga. Läkare har löst motstridigheterna i de båda med att använda den ena huvudsakligen för diagnosticering och den andra för forskning.

Utöver manualerna ställer läkare diagnos genom systematiskt arbete. I kursboken “Klinisk Psykiatrisk Diagnostik” för blivande psykiatriker i Sverige har författaren och utbildaren tillika den inflytelserika psykiatrikern Mats Adler beskrivit vikten av ett metodiskt arbetssätt “för att kunna genomföra en träffsäker psykiatrisk diagnostik”. Han rekommenderar insamling av information från patienten i sex steg:

  • aktuella problem
  • förlopp
  • utveckling från barndomen och framåt
  • personlighet
  • screening med formulär
  • psykisk status

Kortfattat består de sex ovanstående stegen av att ta reda på vilka symtom som finns och eventuella faktorer som utlöst besvären, hur länge besvären pågått och om de förändrats under tiden, om det funnits nedsättningar tidigt i utvecklingen, normavvikande personlighetsdrag, screening med enkät och slutligen observation av utseende, motorik och beteende.

Psykiatrisk diagnos är inte objektiv

Söker du hjälp hos en läkare eller psykiatriker beror bedömningen delvis på vilken syn din vårdgivare har både utifrån synsätt på psykiatrisk diagnos och den skolning hen fått. Det är otillfredsställande och att veta att chansen att ha en och samma läkare från dag ett till tillfrisknandet är noll procent som kan innebära olika bedömningar. i bästa fall kompletterar läkares bedömningar varandra men kan också orsaka långsammare återhämtningsprocess.

Samma behandling för alla med lika diagnos?

Det är lätt att tro diagnos också innebär en given inriktning på behandling men det är alltså felaktigt då varje individs behov kan variera stort bara inom en och samma diagnos. Osäkerheten inför hur diagnos ska beskriva besvär för effektiv behandling eller vara en grund enbart för samtal (!) är stor. Om psykiatrisk diagnos inte heller är sjukdom utan syndrom borde rimligtvis behandling kunna se olika ut från individ till individ.

Med Socialstyrelsens nationella rekommendationer för behandlingsinsatser tycks en diagnos anses vara grund för val av behandling och kan med andra ord vara kontraproduktiv på grund av individuella behov. En psykiatriker kan inte självklart besluta om insats när Socialstyrelsens rekommendationer för behandling är likriktade. Den aktuella rekommendationen för till exempel vuxna med depression från Socialstyrelsen från 2017 är formulerad så här:

“Vuxna med depression och ångestsyndrom behandlas i huvudsak med antidepressiva läkemedel och olika former av psykoterapi. Vid lättare former av depression eller ångestsyndrom i primärvården kan behandlingen också utgöras av psykopedagogiskt samtal eller fysisk aktivitet. Andra behandlingsalternativ vid svårare tillstånd är repetetiv transkraniell magnetstimulering (rTMS) och elektrokonvulsiv behandling (ECT).”

Flera psykiatriska diagnoser kan förklara en persons tillstånd bäst

DSM kritiseras av flera anledningar. Ett argument är allvarligt för manualen tycks ha ett inbyggt fel som leder till att människor lätt kan få flera diagnoser då likadana symtom beskriver flera diagnoser och diagnoserna överlappar varandra. Uttrycket komorbididet eller samsjuklighet syftar alltså inte på att flera samtidiga diagnoser är värre än att ha en diagnos utan just att DSM är så oprecist att en människas tillstånd bara bäst kan beskrivas utifrån flera diagnoser. Oprecisa är med andra ord läkarnas beslutsstöd och manualer. Att beslutsfattare tillåter oprecisa diagnoser är otillfredsställande.

Det är uppenbart att diagnossystemet förvirrar beslutsfattare som exempelvis diskussionen om missbrukare med behov av bättre samordning och stöd för sin psykiska ohälsa fast diskussionen istället borde ha handlat om orsaker till besvären och effektivate behandling. Det behövs bättre förståelse för hur orsaker leder till olika typer av uttryck som trauma, psykosocial miljö, biologi, genuppsättning, nutrition och övriga livsstilsfaktorer. Först med helhetssyn kan effektiviteten i behandlingar öka och besvären minska i en helt annan takt än med dagens upplägg.

Dagens behandlingsinsatser är skeva och ineffektiva

Fokus på behandling av psykisk ohälsa i offentlig sektor idag är medicinering och/eller samtal. Hur många som får biverkningar och försämras av både mediciner och talterapier är relativt känt. Att behandlingsinsatser till vissa grupper av människor är undermåliga för exempelvis komplex trauma är också känt.

Jag saknar beslutsstöd som innehåller begrepp som helhetssyn och livsstilsfaktorer. Det är obegripligt att förstå varför orsak inte diskuteras mer och variationen av behandlingar är så begränsade. Det kan inte bara förklaras med okunniga beslutsfattares beslut.

Hur kan någon anse att antidepressiva läkemedel, rTMS och ECT är försvarbara när risken för allvarliga biverkningar är stor? Varför används krav på evidens som argument när komplementära alternativa metoder (KAM) jämförelsevis är mycket mindre biverkningsstinna? Det finns flera läkare som arbetar utifrån långt mer aktuella forskningsresultat än offentlig vård i psykiatri gör, som uppmuntrar patienterna att söka svar i just KAM men de arbetar i tysthet och några av dem ansätts hårt i media trots att de har vetenskapliga och kunskapssäkrade fakta i ryggen.

Att reagera och må dåligt som sund reaktion i en osund miljö berörs inte med psykiatrisk diagnos

Förskjutningen i samtal mellan patient och läkare med fokus på diagnos kan vara frustrerande för båda parter. Läkaren måste diagnosticera med befintliga kriterier för att kunna besluta om insats och är dessutom bakbunden av sin arbetsgivares beslut till vissa insatser men har inte så mycket att göra med patientens intresse av att vilja få orsakerna till besvären behandlade. Med en diagnos blir patienten problemet när det kanske är en grupp av människor som är orsaken till besvären – som en dysfunktionell familj eller auktoritär chef.

När läkare inte ställer frågor om livshändelser lika omfattande som en funktionsmedicinsk läkare arbetar är risken stor att du får otillräcklig hjälp och att dina besvär består. Att till exempel inte scanna för trauma som rutin oavsett besvär är ett stort misstag.

Ingen skam med alternativ behandling

Går det att behandla symtom på andra sätt än med konventionell psykiatri slipper patienter skammen av att vara psyksjuk som inte minst andra icke drabbade kan bidra till. Att ändra inställningen till psykisk ohälsa tar generationer att bli av med. Med alternativa behandlingar till konventionell psykiatrisk behandling med mediciner och samtal slipper människor att söka sig till psykiatri och skämmas. Framförallt kan återhämtningen bli snabbare genom att undersöka livsstilsfaktorer, känslighet i genuppsättning, cirkadisk rytm, periodisk fasta mm.

Om psykiatrisk diagnos undviks och orsaker istället behandlas med den kost du äter, hur och när du äter i förhållande till dygnsrytm, vilka du omger dig med och hur du skyddar dig själv är jag övertygad att fler blir bättre snabbare.

Journalsystemet ställer till oreda

Journalsystemet som det är utformat är ytterligare en anledning nog för att undvika psykiatrisk kontakt. Med en psykiatrisk diagnos i patientjournalen döms du i nya läkarkontakter och får leva med deras osäkra diagnosticering, fördomar och tolkningar. Som 1177:s anteckningar i journalen fungerar kan det dröja för länge innan du kan se vad en vårdgivare har skrivit om dig och kanske missuppfattat. Byts vårdgivaren ut och du försöker ändra felaktiga anteckningar med ny vårdkontakt är det sannolikt kört då anteckningarna inte är skrivna på objektiv grund.

Många är de jag varit i kontakt med som förgäves försökt bli av med felaktiga diagnoser och kommentarer i sin journal när de upplever att de blivit feltolkade. I kontakten med vården ställer dessa felaktiga tolkningar till det och försämrar chansen till bra kommunikation.

Ingen exakt vetenskap och bristande statistik

I ovan nämnda poddavsnitt uttrycktes att: “psykiatri är så långt från en exakt vetenskap som man kan komma”. Simons Kyagas försvar av psykiatrisk diagnos med att “…de kan förutsäga hur någon kan må och agera utifrån evidensbaserade insatser..” är skrattretande: Visst hjälper diagnos några liksom den bidrar till viss förutsägbarhet i utkomst, men hur många blir bättre? Var finns statistik om hur lång tid tillfrisknandet tog och att diagnosen togs bort? Är det enbart frånvaro av symtom och minskat antal slutenvårdsdagar som är grund för att betrakta en patient som frisk?

“Psykiatri är så långt från en exakt vetenskap som man kan komma”

Av de som till exempelvis får antidepressiv behandling är det bara en tredjedel som blir hjälpta och resten slutar med behandlingen i förtid på grund av biverkningar eller för att de inte får lindring. Hur kan eventuella goda effekter skiljas från placebo eller rent av av nocebo?

Kanske känner sig en psykiatriker nödgad att säga något positivt om psykiatrisk diagnos i en podd för att ingjuta hopp hos lyssnarna när alternativ saknas – i en tid där behandlingsutrymmet, metoderna, uppföljningen och utvärderingarna är så begränsade, dåligt utförda och nationella jämförelser så spretiga i våra många vårdregioner.

Om inte diagnosticeringen är precis – hur kan då medicineringen bli det?

Jag frågar mig hur det är möjligt att sätta in rätt behandling av en välutbildad och välvillig psykiatriker utan att killgissa när det saknas objektiva fynd? Simon beskriver medicinering med en liknelse som att hälla motorolja över en bilmotor istället för exakt där den ska hällas och gör nytta. I psykiatrisk behandling vet läkare med andra ord inte ens var motoroljan ska hällas som med exemplet depression. Det är skitigt, miljöförstörande och farligt på flera sätt att köra en bil med olja över hela motorn.

Det väsentliga i podden kommer sist

Det Stephen Stahl tillsammans med poddledarna Anders Hansen och Simon Kyaga är överens om är att hjärnans tillstånd kan förändras genom bland annat samtal, lärande och fysisk träning och min första tanke efter jag hörde avsnittet var att deras fokus i programmet borde vara just det – istället för att diskutera diagnosers och mediciners värde.

Med det forskare vet idag i områden utanför psykiatri är diskussion om psykiatrisk diagnos lika hjälpsamt för återhämtning som att undersöka temperatur och fuktighetsgrad på galla, slem och blod. Dagens insatser i psykiatri borde inte vara annat än historia och exempel på avarter i sökandet efter bot. Psykiatrisk diagnos bygger på en förlegad syn på orsaker till psykisk ohälsa.

Det finns flera författare, opinionsbildare och professionella som kan detta bättre och har större genomslagskraft än vad jag har som privatperson och lekman. Exempelvis Daniel A Amen beskriver sin syn på hälsa i en intervju av Psychology Today kortfattat:

“I take a bio-psycho-social-spiritual approach to my patients and want them to talk to me about all of these issues.”

Såklart är det också de klena finansiella resurserna till psykiatrin med flera huvudmän som försämrar även de bästa intentionerna till behandling men att erbjuda insatser med klena resultat är svekfullt av politiker och beslutsfattare. Jag längtar efter de som kan stå upp för en ändring och säga:

“Vi är ledsna, men det psykiatrin erbjuder idag är så dålig att vi lägger ner den, för vi kan inte ta ansvar för de svaga behandlingseffekterna. Vill du ha optimal hälsa bör du kontakta privat vård tills offentlig vård har bättre lösningar.”

Den politiker som vågar ta bladet från munnen och säga något rakryggat om hur psykiatrin levererar resultat idag kommer åtminstone jag att rösta på.

Ulrika Westerberg

 

Referenser

Previous articleStorebror – håll mej inte så hårt
Next articlePsykisk ohälsa till psykisk hälsa av Sophie Molander
Ett halvsekel har passerat av våld under uppväxten i hemmet och sexuella övergrepp. Utan emotionell kontakt till händelserna större delen av livet utvecklades CPTSD och ME/CFS. Tillfrisknandeprocessen startade efter jag slutade söka hjälp i den psykiatriska slutenvården, började med autoimmun diet, terapeutisk yoga, och fick stöd i den okonventionella läkarkontakten med Peder Björling, stöd i funktionsmedicin och började dela mina berättelser.