Varför ”Den psykologiska skademodellen” slutligen kommer att segra

1
579

Av Eric Kuelker 2019-01-31. Översättning av Hannes Qvarfordt.

Georg Washington dödades av sina egna läkare. Det var dock inte det resultat de hade hoppats på. De menade väl och ville rädda livet på USA:s första president, och de gav sig ivrigt i kast med arbetet för att försöka hjälpa honom.

Men där fanns ett stort problem. Deras teori om vad som orsakade sjukdomen var fel. De trodde på den antika humoralteorin, dvs. att sjukdomen berodde på ett överskott av kroppsvätskor (galla, slem, blod osv.). Därför trodde de att lösningen på presidentens halsinfektion var åderlåtning, för att på det sättet minska överskottet av kroppsvätska. De tappade av 40 procent av hans blod på tolv timmar och dödade honom därmed. Vilket visar att goda avsikter och hårt arbete, tillsammans med en felaktig förståelse av vad som orsakar sjukdom, leder till katastrof.

Allvarliga fel i modellen med ”kemisk obalans”

För att undvika denna typ av onödig skada och död, måste vi vara mycket säkra på att vår teori om vad som orsakar sjukdom är korrekt. När det gäller psykisk ohälsa är ”kemisk obalans” den dominerande teorin. Den går ut på att depression och andra störningar beror på låga nivåer av serotonin, onormala nivåer av dopamin eller andra kemiska obalanser i hjärnan. Vid närmare betraktande framträder emellertid tre problem med denna modell. Det första handlar om att det helt enkelt inte finns något sätt att mäta nivåerna av signalsubstanser i en levande hjärna. Därför kan vi inte veta vad som är en korrekt eller felaktig balans mellan substanserna. Påståendet att det råder obalans saknar vetenskapligt stöd. Nästa problem är att teorin inte förklarar hur obalanserna ursprungligen skulle ha uppstått [1]. Den hävdar att depression beror på låga serotoninnivåer eller att schizofreni beror på onormala nivåer av dopamin. Det förklarar emellertid inte varför exempelvis serotoninnivån har sjunkit från början. Är det på grund av slumpmässiga variationer? För mycket röntgenstrålning? För lågt intag av D-vitamin? Denna brist på förklaring av nivåsänkningen innebär att teorin är ofullständig. Om det fanns något som föregick sänkningen, skulle det vara den egentliga orsaken till depressionen.

Det tredje problemet är det allvarligaste. När forskare försöker mäta serotoninnivåerna i hjärnan (blodplasmanivåer, obduktioner etc.), hittar de helt enkelt inga tecken på kemisk obalans [2]. Inga! De kan inte finna att deprimerade människor har lägre nivåer av serotonin i hjärnan, än icke-deprimerade människor har [3]. Detta konstaterande kan vara svårt att erkänna, eftersom tron på den kemiska obalansen är extremt utbredd i vår kultur och förmedlas i stora medier nästan varje vecka. Men med Lacasses och Leos ord ”finns det inte en enda peer-rewiewed artikel som exakt kan citeras för att ge stöd åt påståenden om serotoninbrist vid någon psykisk ohälsa, medan det finns många artiklar som presenterar motbevis” [4].

Detta har oerhörda konsekvenser för hela den psykiatriska vården. Den dominerande teorin har inget direkt sätt att mäta balansen mellan kemikalier i den levande hjärnan, den kan inte förklara hur kemikalierna enligt antagandet har kommit i obalans och det finns inga vetenskapliga bevis för att en obalans leder till psykisk ohälsa. Kort sagt, den har inte större intellektuell trovärdighet än den antika humoralteorin, som menade att ett överskott av gul galla orsakade sjukdom eller att åderlåtning är rätt behandling för halsinfektion.

Varför bry sig om orsakerna till ett problem?

Så hur blev en teori som har noll vetenskapligt stöd den dominerande förklaringsmodellen för varför människor blir deprimerade, ångestfyllda eller får problem med sina tankar? Skälet är enkelt. En teori om orsakssamband kan vara oerhört kraftfull. När du väl har definierat vad du tror är orsaken till ett problem, kommer lösningen som en logisk följd. Faktum är att du måste använda den logiska lösningen. Och eftersom läkare år 1799 trodde att ett överskott av kroppsvätskor orsakade sjukdom, blev George Washington åderlåten fyra gånger under hans sista timmar i livet. Orsaken bestämmer lösningen, även om denna lösning ibland är dödlig.

Detta är skälet till att läkemedelsbolagen har spenderat miljarder dollar för att understödja teorin om att ”kemisk obalans” orsakar depression, schizofreni och andra psykiatriska tillstånd. Så snart som människor accepterar tanken att deras känslomässiga svårigheter eller erfarenheter beror på en kemisk obalans, tror de att de måste ta piller för att korrigera denna obalans. Inget annat kommer att hjälpa. De har ingen anledning att tro, att psykoterapi eller andra insatser skulle rätta till obalansen, så de måste börja med pillerna. Och när de har gjort det, måste de fortsätta. Om de slutar, kommer den ”kemiska obalansen” att återuppstå och orsaka nytt elände.

Så länge man tror på biokemiska orsaker, är alternativa behandlingar uteslutna. Även om de är mycket effektivare. Ignaz Semmelweis fann till exempel, att om läkare tvättade sina händer innan de förlöste ett barn, var dödligheten för mödrarna mindre än 1%. Men om läkarna inte tvättade sina händer var dödligheten 10%. Det var så välkänt, att kvinnor bad om att få komma till kliniken där händerna tvättades. Det var faktiskt säkrare för en kvinna att föda på gatan, än att föda med en läkares hjälp. Dödligheten för modern var 4%, när hon födde sitt barn i rännstenen utanför kliniken.

Trots att Semmelweis producerade data (och tacksamma mödrar), som visade att tvättade händer räddade många liv, ignorerades han för att han ”inte kunde visa någon acceptabel, vetenskaplig förklaring till sina fynd”. Han hade ingen teori om orsakssamband. Det var först efter hans död, när Louis Pasteur kunde belägga teorin om att bakterier orsakade sjukdom, som läkare regelbundet började tvätta sina händer. En ny orsak till sjukdom hade upptäckts, nämligen just bakterier. Detta förpassade den gamla humoralteorin till historieböckerna. Som en direkt följd upphörde åderlåtningarna, handtvätt blev rutin och många liv kunde räddas.

Så långt kan flera viktiga lärdomar dras. Det räcker inte att säga att rådande behandlingar är ineffektiva. Åderlåtning var skadlig och kvarstod ändå i tvåtusen år. Det räcker heller inte att säga att den nya behandlingen är mycket effektivare. Semmelweis sänkte dödligheten med 90% och ignorerades ändå. Om du vill ändra vårdpraxis, måste du föreslå en alternativ orsak. Först då kan de overksamma eller skadliga behandlingarna stoppas och människor få verklig hjälp.

Det är därför det sker så små förändringar inom området psykisk ohälsa. ”Kemiska obalanser” ses som orsaken av flertalet och alternativa behandlingar åsidosätts. Det övertygar inte att säga, att psykoaktiva piller är ineffektiva på lång sikt. Förskrivningen ökar ändå. Det räcker inte att säga, att psykoterapi har bättre långsiktiga resultat och inga biverkningar. Den är ändå åsidosatt jämfört med pilleranvändningen. Det räcker slutligen inte heller att säga, att det saknas forskning som stöder teorin om att kemiska obalanser orsakar depression eller andra psykiska problem. De farmakologiska behandlingarna behåller ändå sin dominans, och antalet personer som tar piller ökar för varje år, eftersom orsaksteorin inte har ersatts med en ny. Det fanns ingen forskning som visade att obalans i kroppsvätskorna orsakade sjukdom, men humoralteorin stod sig ändå i årtusenden.

Det finns en ny förklaringsmodell för psykisk ohälsa

Det finns nu en alternativ modell för vad som orsakar psykiska problem. Till skillnad från teorin om kemisk obalans har den stöd i tusentals forskningsstudier. Den kan också förklara några av motsägelserna i psykiatrisk forskning. Den föreslår ett helt nytt sätt att bedöma människor och deras känslomässiga problem – ett som i grunden ersätter DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) och andra symptomklustermodeller. Än viktigare leder den till säkrare och effektivare insatser för personer som befinner sig i svårt känslomässigt lidande. Den placerar människors erfarenheter och egna val av behandlingsmodell främst och i centrum, i stället för att stämpla dem med en diagnos och övertala dem att ta emot en behandling, som de ofta inte vill ha eller förstår.

Den nya modellen är den psykologiska skademodellen (psychological injury model, PI). Den hävdar att den enskilt främsta orsaken till psykisk ohälsa är att en person har upplevt en psykisk skada. Sådana skador uppstår när personen utsätts för markant försummelse, missbruk, respektlöshet eller kaos i sin sociala miljö. De kan också uppstå när personen upplever en traumatisk händelse. Det finns minst fyra grupper av psykisk skada. Den första är trauma i barndomen. Den andra är mycket stressiga livshändelser. Den tredje är att arbeta under en chef som beter sig kränkande. Den fjärde, slutligen, är traumatiska händelser i vuxen ålder. PI-modellen erkänner att psykisk ohälsa kan uppstå av andra orsaker (till exempel hormonella svängningar som leder till postpartum-depression), men hävdar alltså att den enskilt främsta orsaken är psykisk skada. Vi kommer kortfattat att beskriva var och en av dessa fyra typer av psykiska skador, innan vi diskuterar bedömning, behandling och hur PI-modellen förklarar motsägelser i psykiatrisk forskning.

Barndomstrauma som psykisk skada

Den banbrytande forskningen om barndomstrauman utfördes av doktorerna Fellitti och Anda vid Centers for Disease Control. De frågade 17000 invånare i San Diego om de hade upplevt olika typer av missbruk och försummelse och fem typer av dysfunktion hos föräldrarna. I början förväntade sig forskarna inte mycket. Tre fjärdedelar av de svarande hade högskoleutbildning, och de hade bra jobb, tillgång till god vård och bodde i en av de vackraste och mest välmående städerna i USA. Men den psykiska smärtan fanns strax under ytan. Två tredjedelar av gruppen hade någon form av missbruk eller erfarenhet av dysfunktionella föräldrar. De flesta hade flera traumatiska erfarenheter. Barn med alkoholmissbrukande fäder upplevde också ett emotionellt missbruk och såg dem misshandla sina mödrar.

Följderna av dessa barndomstrauman påverkade dem i decennier framåt. Om en kvinna var lyckligt lottad att få växa upp i ett känslomässigt hälsosamt hem, hade hon 18% risk att utveckla depression i medelåldern. Men med bara en negativ barndomsupplevelse (adverse childhood experience, ACE) ökade risken med 50% [5]. Två ACE ökade risken med 84%. De olyckliga själar som hade fem eller fler ACE hade 340% högre risk att utveckla depression, än den som växte upp i en känslomässigt hälsosam miljö.

Självmordsförsök är nära kopplade till allvarlig depression. Om en svarande saknade barndomstrauman, var risken för självmordsförsök 1% [6]. Risken ökade med varje trauma, så att svarande som hade sju eller fler barndomstrauman hade 36 gånger större benägenhet att göra ett självmordsförsök, än den som inte hade någon traumatisk erfarenhet alls. Nedbrutna siffror visade, att två tredjedelar av alla självmordsförsök berodde på trauman i barndomen.

Dessa resultat har upprepats om och om igen. Kanadensiska forskare fick tillgång till ett än större underlag, slumpvis utvalt ur hela landets befolkning. De frågade 24300 personer om tre typer av barndomstrauman (fysiskt och sexuellt övergrepp samt våld i hemmet) [7]. De som växte upp med alla tre av dessa trauman hade 26 gånger högre benägenhet att göra ett självmordsförsök, än de som inte hade utsatts för något trauma. Det är nästan en direkt kopia av Felittis och Andas resultat. Den kanadensiska studien gick emellertid längre än att enbart replikera resultaten från San Diego. Den bedömde nästan alla allvarligare psykiska störningstillstånd, både genom självrapportering och strukturerade intervjuer. Den sammantagna psykiska ohälsan var 2,5 gånger större, om personen hade upplevt ett trauma, fyra gånger större om det fanns två trauman och åtta gånger större om personen hade upplevt alla tre typerna av trauma.

Detta är mönstret för bipolärt syndrom. Människor hade åtta gånger högre risk att utveckla bipolärt syndrom, om de hade upplevt alla tre typer av trauman. Trots att det allmänt uppfattas som resultatet av en kemisk obalans i hjärnan, visar den här forskningen en helt annan bild av vad som är den främsta orsaken. Det är en signifikant oförmåga att reglera känslorna som ett resultat av barndomstrauman. Samma sak med schizofreni. En sammanfattning av undersökningen visade att personer med barndomstrauman hade tre gånger högre risk att utveckla schizofreni, än de som inte hade traumatiska erfarenheter [8]. Stora studier i USA och Storbritannien har också visat, att risken för symptom på schizofreni är mellan 53 och 160 gånger högre hos dem som har upplevt fem typer av barndomstrauman [9].

Dessa siffror är så svindlande, att det är värt att ta ett steg tillbaka för att inse vad de betyder. De visar att schizofreni i grunden inte är en hjärnsjukdom. Det är inte heller en kemisk obalans. Nej, det vi kallar schizofreni är i de flesta fall faktiskt traumatiserade människor, som har stora svårigheter att reglera sina känslor, organisera sina tankar och förankra sig i verkligheten.

Här kommer vissa att protestera kraftfullt. De kommer att påpeka, att personer som rapporterar att de hör röster, eller har udda erfarenheter, har avvikelser i hjärnstrukturen och -funktionen. De kommer att nämna skador på hippocampus i hjärnan, cerebral atrofi och andra strukturella abnormiteter. De kommer att säga att HPA-axeln (hypotalamus, hypofysen och binjurebarken) är överaktiv i hjärnan och att det finns avvikelser i vissa neurotransmittorsystem. Det är sant. Men som doktor John Read har påpekat, är det exakt samma förändringar som förekommer i hjärnorna hos barn som har traumatiserats [10,11]. När en 7-årig pojke blir vettskrämd och skamsen, när hans mamma ger honom en örfil och skriker åt honom att han är lika misslyckad som sin far, flödar hans hjärna över av signalämnen. Amygdala utlöser kamp- och flykt-responsen. Rädslan får adrenalin och kortisol att flöda i hans ådror. Om detta händer dag efter dag, månad efter månad, kommer hans hjärna säkerligen att förändras. Och om barnet tvingas uppleva fem eller fler typer av trauman, är risken att det får svårt att reglera sina känslor, organisera sina tankar och förankra sig i verkligheten mellan 53 och 160 gånger större än normalt i vuxen ålder. Det är variationen och frekvensen av olika trauman som förändrar hjärnan och ökar risken för ohälsa senare i livet.

Stressande livshändelser som psykisk skada

Sådana stressande händelser kan inträffa även i vuxen ålder. En studie följde 2000 tvillingar i över ett år [12]. Detta gjorde det möjligt för forskarna att skilja genetiska faktorer från miljömässiga. När livet var lugnt, hade gruppen med störst genetisk sårbarhet dubbelt så stor risk att utveckla depression som gruppen med lägst risknivå. Men när livet blev mycket stressigt, som när man plötsligt förlorar jobbet, eller när en tonårsson börjar missbruka tunga droger, hade den sårbara gruppen 14 gånger större risk att utveckla depression. Även om genetik kan ha spelat en roll för att trigga igång depressionen, var traumatiska händelser en mycket kraftfullare faktor för att driva någon till depression. Detta gav upphov till en kaskad av forskningsstudier. Slutsatsen av alla dessa studier var att genen för serotonintransport inte hade någon inverkan på om någon skulle bli deprimerad eller inte [13,14]. Det var stressande livshändelser, som att upptäcka att din partner bedrar dig eller att hamna i en stor konflikt med din mamma, som förutspådde depressionen. Även när människor följdes upp under tolv år, visade det sig att 88% av depressionsfallen orsakades av stressande livshändelser [15]. Detta konstaterande stred mot teorin om kemisk obalans, som utgår från att depression uppstår slumpmässigt, utan samband med händelser i en människas liv. Men när 88% av depressionsfallen kan spåras till traumatiska händelser, har den psykologiska skademodellen ett starkt stöd.

Destruktiv chef som psykisk skada

Den tredje gruppen av psykiska skador (efter barndomstrauman och starkt stressande livshändelser i vuxen ålder) uppstår inte i vårt privatliv, utan i arbetslivet. Varje vecka kommer det nya klienter till min privatpraktik som psykolog. De säger att de är så deprimerade att de vill dö, eller att de vaknar klockan tre på morgonen, skakande av rädsla. Och när jag frågar varför de har så mycket ångest, säger de: ”Jag tror att det är min chef”. De beskriver chefer som säger till dem att deras arbetsinsats ligger på en tvåa av tio, men cheferna ger ingen återkoppling om hur de skall kunna bli bättre. De pratar om chefer som säger att deras medarbetare Kalle ogillar dem, men när de frågar Kalle säger han ärligt att allt är bra. När de berättar de här historierna om övergrepp och manipulation, börjar de snyfta i mitt mottagningsrum. En person, som hade blivit vald till årets medarbetare vid ett mångmiljardföretag, kom tillbaka från sin semester och fick en utskällning av sin chef. Några veckor efter att han hade avrapporterat till sin kränkande chef, sa chefen att han gick till skogs med ett vapen och inte kom tillbaka.

Om destruktiva chefer kan förändra människor från ”årets medarbetare” till att bli självmordsbenägna på bara tre månader, visar det hur djupt ett psykiskt trauma kan skada. Vi tillbringar huvuddelen av vår vakna tid på jobbet och rapporterar till en chef, som har makten att befordra eller säga upp oss. Människor blir psykologiskt också ganska engagerade i sina arbeten, eftersom vår status mäts i relation till våra yrken. I sociala kontakter kan någon säga att hon ”bara är en hemmafru”, vilket indikerar låg status. Om någon annan presenterar sig som neurokirurg, får personen automatiskt hög status. Och våra chefer påverkar inte bara vår status. Att bli uppsagd kan också innebära ekonomisk katastrof. Det sänder dessutom en signal om att den uppsagda är en dålig medarbetare, som borde undvikas av framtida arbetsgivare.

Detta är inte enbart en klinisk observation. En studie av 4234 arbetstagare i Danmark undersökte hur mycket de litade på sina chefer och hur rättvis policyn på deras arbetsplatser var [16]. Studien bedömde även arbetstagarna utifrån 13 andra variabler, allt från personlighetsdrag till rökning med mera. Forskarna följde gruppen i två år. Även efter att ha kontrollerat de 13 övriga variablerna, fann de att personer som hade lågt förtroende för chefen, eller tyckte att policyn på arbetsplatsen var orättvis, hade tre gånger så stor risk att utveckla depression som personer med bra chefer och rättvisa arbetsgivare. Detta visar att kränkande chefer orsakar depression, på samma sätt som rökning orsakar lungcancer.

Trauma i vuxen ålder som psykisk skada

Den sista gruppen av psykiska skador i vuxen ålder är traumatiska händelser. Att vara inblandad i en bilkrasch, en naturkatastrof eller krigshändelser kan leda till posttraumatiskt stressyndrom och/eller depression. En ackumulerad stress kan bli outhärdlig för många människor. Faktum är att de psykologiska skadorna kan bli värre än av utsatthet för brott eller terrorism. Trots att det är polisens jobb att gripa brottslingar (många av dem drogpåverkade och/eller beväpnade), placera dem i polisbilens baksäte och föra dem till arresten, är det den säkraste delen av arbetet. Den farligaste delen är när de går hem och måste bearbeta sina upplevelser och eventuella posttraumatiska symptom efter vad de har sett under varje arbetspass. Tre gånger så många poliser begick självmord år 2017 som blev skjutna i tjänsten (amerikanska förhållanden /översättarens anm.) Exakt samma förhållande rådde bland militära veteraner, med exempelvis tre gånger så många självmord som dödade i tjänsten bland kanadensiska soldater i Afghanistan. När det känns säkrare att talibaner kastar granater på dig, än att hantera återupplevda stridshändelser, är det tydligt hur allvarliga de psykiska skadorna är.

Dessa fyra grupper av psykiska skador möter jag på min mottagning varje dag. Personer med trauman från barndomen, mycket stressande livshändelser, kränkande chefer eller trauman i vuxen ålder sitter i min soffa. Jag har gett 24000 timmar terapi i min privatpraktik, och det är bara hos en liten andel av klienterna som ingen av dessa psykiska skador ligger bakom deras psykiska illamående. De övriga finns, men flera forskningsstudier och tiotusentals timmar av klinisk erfarenhet bekräftar, att den enskilt främsta orsaken till känslomässig ohälsa är psykiska skador.

En ny modell kräver nya mått

När vi nu har sett betydelsen av psykiska skador, är nästa steg en bedömning av den psykiska ohälsans omfattning. Tyvärr misslyckas den mest använda metoden för utvärdering. Den diagnostiska och statistiska handboken (DSM) utreder inte psykiska skador på ett systematiskt sätt. DSM gör ett stort nummer av vilket symptom som passar in i vilken diagnos. Den börjar inte med att fråga, ”Vad är din livshistoria? Vilka är de psykiska skadorna i det förflutna, som resulterar i sådan smärta och förvirring för dig idag?” I stället är handboken konstruerad att säga, ”Du har haft denna grupp av symptom den senaste månaden. Därför har du denna diagnos.” Det blir då lätt att säga, ”Ta därför detta piller för att dämpa dina symptom.”

Det psykologiska skadeindexet använder det motsatta tillvägagångssättet. Det utreder de olika former av psykiska skador, som personen har genomlevt. När dessa har kartlagts, kan andra påbörja en dialog med personen om hur denne har hanterat sina skador. De kan diskutera hur skadorna är kopplade till den känslomässiga smärta och de plågsamma tankar som personen har nu. Personens livsbana är nu det främsta och centrala i samtalet. Fokus ligger inte vid den symptombild personen har haft de senaste 30 dagarna. Det handlar i stället om dennes livshistoria. Och när människor får prata om vad som orsakade deras smärta, hur de hanterade den, hur metoderna fungerar (eller inte) och vad de vill förändra i sina liv för att uppnå större välbefinnande, då är de mycket mer benägna att växa.

De kan då också välja vilken behandling de vill ha. Och det övervägande flertalet vill prata med någon. Tre gånger så många människor vill hellre ha psykoterapi än piller, oavsett land, åldersgrupp eller typ av psykiska besvär [17]. Även när psykiatriker tillfrågas om behandling för sig själva, väljer tre gånger så många terapi, än de skulle rekommendera för sina patienter [18]. Det spelar ingen roll vem du är. Du vill prata med någon om ditt liv och din psykiska skada.

Om du vill ha terapi, varför får du då piller?

Men vad folk vill ha är inte vad de får. De vill ha terapi, men de får piller. Psykiatriker skulle bara ge 1% av patienterna psykoterapi som förstahandsalternativ. Övriga 99% skulle få börja med piller och en tredjedel av dem skulle hänvisas till terapi i kombination med piller. Reflexen att förskriva piller är så stark, att i Kanada, ett land med 35 miljoner invånare, fanns det år 2015 50 miljoner utfärdade recept på antidepressiva läkemedel. Det räcker till varje man, kvinna och barn i landet. Ändå blir det tillräckligt många kvar för varje hund, katt och häst.

Och dessa piller är inte särskilt säkra. Om människor tar dem ett tag, har de ändå hög risk för återfall i depression [19]. Antidepressiva medel, och särskilt antipsykotika, kan orsaka stor viktuppgång. Detta ökar risken för diabetes med 30% respektive 258% [20,21]. Pillerna kan också framkalla självmordstankar hos unga. Antidepressiva läkemedel ökar risken för hjärtstillestånd med 33%, medan antipsykotika höjer risken med 226% [22,23]. Inte undra på att människor är ovilliga att ta dessa piller.

Denna tendens att ge människor behandlingar de inte vill ha får enorma konsekvenser. När människor hänvisas till sådana behandlingar, kommer många inte ens till det första mötet, medan alla kommer till behandlingar de vill ha [24]. Människor som påbörjar behandlingar de inte vill ha har sju gånger högre sannolikhet att avbryta behandlingen i förtid [25]. Om de ändå fullföljer behandlingen, är det mindre sannolikt att de blir bättre, om de inte får den behandling de önskar. En studie visade, att bara 8% av dem som föredrog terapi men fick piller blev bättre. 50% av dem som önskade och fick psykoterapi blev bättre [26].

Tar vi ett steg tillbaka, kan vi se varför behandling med piller, när människor egentligen vill ha psykoterapi, leder till många avhopp och dåliga resultat. Att behandla på ett oönskat sätt påminner ofta om det psykiska trauma, som ursprungligen orsakade depressionen. Den perversa simtränaren eller den mobbande chefen påtvingade dem ofta sin vilja i det förflutna. Klienterna ville inte bli utsatta för deras tvång, men klarade inte att stå emot. När en liknande händelse utspelar sig i nuet (ta detta piller först, även om du vill ha terapi), så kommer inte klienterna till behandlingen, eller så hoppar de av i förtid eller gör mindre framsteg. Frågar du folk vilken behandling de vill ha, så uppstår ett samarbete. De får ett inflytande. De blir inte tvingade till något, utan har ett val. Och tre gånger så ofta vill de ha psykoterapi.

Vad läker psykiska skador?

Denna starka preferens för psykoterapi beror på att vi i djupet av vårt inre känner att det är den mest kraftfulla metoden för att läka psykiska skador. Människor läker människor. Det slår an en ton i oss. Människor läker människor. Utsagan vibrerar och sjunger av sanning. Vi tänker på de tillfällen, då en annan människas omtänksamma ord stillade vår smärta, och vi vill känna samma sak när smärtan kommer åter. Det är sant att vissa människor sårar andra människor, och det är orsaken till flertalet psykiska skador, men den verkliga förändringen och läkningen kommer när någon lyssnar lyhört och respektfullt. Det bästa sättet att läka en psykisk skada är med psykoterapi.

Och när terapeuten följer sina klienter, och använder ett tillvägagångssätt som är meningsfullt för dem, byggs förtroendet upp igen. När klienterna märker att terapeuten är inriktad på att hjälpa dem att uppnå sina mål, och inte manipulera dem för sina egna syften, fortsätter läkningen. De flesta psykiska skador åsamkas av förövare som inte bryr sig om offrets känslor, som bara bryr sig om sin egen dagordning, oavsett vad offret tänker eller vill. Men när terapeuten gör det motsatta, lyssnar respektfullt, hjälper klienten med hans eller hennes mål och arbetar med klienten, då läker en människa en annan människa.

Och läkningen varar verkligen. Flera studier har undersökt personer som tar piller eller får psykoterapi mot depression och därefter avbryter all behandling. Vid uppföljning efter ett eller två år är sannolikheten för att de som fick terapi skall må bra 260% högre, än för dem som tog piller [27]. Människor läker verkligen människor. Att svälja pillerna kan döva smärtan en stund. Men när man avbryter medicineringen kommer sannolikt smärtan tillbaka med full kraft. Endast terapi kan läka den psykiska skadan. Det är därför det är 260% mer effektivt på lång sikt.

Betydelsen av det mänskliga samspelet förklarar en av psykiatrins stora gåtor. Ett faktum som är ganska obekvämt för biologiska psykiatriker att erkänna eller diskutera. För verkligheten är att den som förskriver pillren är viktigare än vad som förskrivs. I en mycket sofistikerad studie om depression av NIMH (National Institute of Mental Health), frågade de patienterna vad de tyckte om sina psykiatriker [28]. Om patienterna tyckte att psykiatrikern var kall eller arrogant, blev deras förbättring liten, trots att de fick ett verksamt piller av honom eller henne. Men om patienterna uppfattade psykiatrikern som omtänksam och hjälpsam, blev de mer återhämtade. Även om de fick placebo (sockerpiller)! Detta visar åter att människor läker människor. En empatisk psykiatriker, som ger verkningslös placebo till sina patienter, får bättre resultat än en kylig psykiatriker som ger verksamma piller. Det är omvårdnaden som läker, inte kemikalierna. Denna kärnfulla sanning, att människor läker människor, spräcker den intellektuella grunden för psykofarmakologin. Farmakologin försöker hitta rätt kemikalie för att behandla specifika känslomässiga problem. Men det är viktigare att hitta rätt behandlare.

Ytterst är det samspelet mellan två personer som avgör hur behandlingen lyckas. Det är därför den psykologiska skademodellen kommer att segra i slutänden. Inte för att det bokstavligen finns tusentals studier som visar hur antingen barndomstrauman, stressande livshändelser, kränkande chefer eller trauman i vuxen ålder leder till psykisk ohälsa. Inte för att det inte finns någon forskning alls som stöder läkemedelsbolagens myt om att kemisk obalans orsakar psykisk ohälsa. Om 50 år kommer vi att se tillbaka och förundras över att en uppfattning utan vetenskapligt stöd kunde få ett så brett erkännande, enbart genom stora reklamsatsningar och konsultarvoden till psykiatriker. Den psykologiska skademodellen kommer att triumfera, eftersom vi i våra hjärtan vet att den är sann. Varje kille som har blivit kränkt av sin hockey-tränare vet i sitt inre, att han är deprimerad och arg på grund av sin psykiska skada. Och när vi frågar, ”Vad har hänt dig?”, och utreder varje form av psykisk skada, då kan han berätta sin historia. Och känna sig lyssnad på. Och sedan välja den behandling han vill ha. I stället för att få broschyrer skrivna av läkemedelsbolag, och bli förvirrad av myter, kommer hans val att respekteras. Och eftersom människor läker människor, kan han bli bra och förbli bra resten av livet.

Referenser

  1. Hasler G. (2010) Pathophysiology of depression: do we have any solid evidence of interest to clinicians? World Psychiatry. Oct;9(3):155-61.
  2. Belmaker RH, Agam G. (2008) Major depressive disorder. N Engl J Med. Jan 3;358(1):55-68.
  3. Valenstein E (1998) Blaming the Brain: The Real Truth About Drugs and Mental Health. Simon & Schuster.
  4. Lacasse JR, Leo J. (2005) Serotonin and depression: a disconnect between the advertisements and the scientific literature. PLoS Med. Dec;2(12):e392. Epub 2005 Nov 8.
  5. Chapman DP, Whitfield CL, Felitti VJ, Dube SR, Edwards VJ, Anda RF. (2004) Adverse childhood experiences and the risk of depressive disorders in adulthood. J Affect Disord. Oct 15;82(2):217-25.
  6. Dube SR, Anda RF, Felitti VJ, Chapman DP, Williamson DF, Giles WH (2001) Childhood abuse, household dysfunction, and the risk of attempted suicide throughout the life span: findings from the Adverse Childhood Experiences Study. JAMA. Dec 26;286(24):3089-96.
  7. Afifi TO, MacMillan HL, Boyle M, Taillieu T, Cheung K, Sareen J. (2014) Child abuse and mental disorders in Canada. CMAJ. Jun 10;186(9):E324-32.
  8. Varese, F. Smeets, F. Drukker, M. Lieverse, R. Lataster T. Viechtbauer W. Read J. van Os J. & Bentall R. (2012) Childhood adversities increase the risk of psychosis: A meta-analysis of patient-control, prospective- and cross-sectional cohort studies. Schizophrenia Bulletin, Volume 38, Issue 4, Pages 661–671.
  9. Shevlin, M., Houston, JE. Dorahy, MJ., & Adamson, G. (2008) Cumulative Traumas and Psychosis: an Analysis of the National Comorbidity Survey and the British Psychiatric Morbidity Survey Schizophrenia Bulletin vol. 34 no. 1 pp. 193–199.
  10. Read J, Perry BD, Moskowitz A, Connolly J. (2001). The contribution of early traumatic events to schizophrenia in some patients: a traumagenic neurodevelopmental model. Psychiatry. Winter; 64(4) 319-45.
  11. Read, J., Fosse, R., Moskowitz, Andrew., & Perry, B. (2014). The traumagenic neurodevelopmental model of psychosis revisited. Neuropsychiatry 4(1), 65–79.
  12. Kendler KS, Kessler RC, Walters EE, MacLean C, Neale MC, Heath AC, Eaves LJ. (1995) Stressful life events, genetic liability, and onset of an episode of major depression in women. Am J Psychiatry. Jun;152(6):833-42.
  13. Caspi A, Sugden K, Moffitt TE, Taylor A, Craig IW, Harrington H, McClay J, Mill J, Martin J, Braithwaite A, Poulton R. (2003) Influence of life stress on depression: Moderation by a polymorphism in the 5-HTT gene. Science. Jul 18;301(5631):386-9.
  14. Risch N, Herrell R, Lehner T, Liang KY, Eaves L, Hoh J, Griem A, Kovacs M, Ott J, Merikangas KR.(2009). Interaction between the serotonin transporter gene (5-HTTLPR), stressful life events, and risk of depression: a meta-analysis. JAMA. Jun 17;301(23):2462-71.
  15. Keller MC, Neale MC, Kendler KS. (2007) Association of different adverse life events with distinct patterns of depressive symptoms. Am J Psychiatry. Oct;164(10):1521-9.
  16. Grynderup MB, Mors O, Hansen ÅM, Andersen JH, Bonde JP, Kærgaard A, Kærlev L, Mikkelsen S, Rugulies R, Thomsen JF, Kolstad HA. (2013) Work-unit measures of organisational justice and risk of depression—a 2-year cohort study. Occup Environ Med. Jun;70(6):380-5.
  17. McHugh RK, Whitton SW, Peckham AD, Welge JA, Otto MW. (2013). Patient preference for psychological vs pharmacologic treatment of psychiatric disorders: a meta-analytic review. J Clin Psychiatry. Jun;74(6):595-602.
  18. Latas M, Trajković G, Bonevski D, Naumovska A, Vučinić Latas D. Bukumirić Z. Starčević V. (2018) Psychiatrists’ treatment preferences for generalized anxiety disorder. Hum Psychopharmacol. Jan;33(1).
  19. Cuijpers P, Hollon SD, van Straten A, Bockting C, Berking M, Andersson G. (2013) Does cognitive behaviour therapy have an enduring effect that is superior to keeping patients on continuation pharmacotherapy? A meta-analysis. BMJ Open. Apr 26;3(4).
  20. Salvi V, Grua I, Cerveri G, Mencacci C, Barone-Adesi F. (2017). The risk of new-onset diabetes in antidepressant users – A systematic review and meta-analysis. PLoS One. Jul 31;12(7):e0182088.
  21. Galling B, Roldán A, Nielsen RE, Nielsen J, Gerhard T, Carbon M, Stubbs B, Vancampfort D, De Hert M, Olfson M, Kahl KG, Martin A, Guo JJ, Lane HY, Sung FC, Liao CH, Arango C, Correll CU. (2016). Type 2 Diabetes Mellitus in Youth Exposed to Antipsychotics: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Psychiatry. Mar;73(3):247-59.
  22. Maslej MM, Bolker BM, Russell MJ, Eaton K, Durisko Z, Hollon SD, Swanson GM, Thomson JA Jr, Mulsant BH, Andrews PW. (2017). The Mortality and Myocardial Effects of Antidepressants Are Moderated by Preexisting Cardiovascular Disease: A Meta-Analysis. Psychother Psychosom. 86(5):268-282.
  23. Ray WA, Chung CP, Murray KT, Hall K, Stein CM. (2009). Atypical antipsychotic drugs and the risk of sudden cardiac death. N Engl J Med. Jan 15;360(3):225-35.
  24. Kwan BM, Dimidjian S, Rizvi SL. (2010) Treatment preference, engagement, and clinical improvement in pharmacotherapy versus psychotherapy for depression. Behav Res Ther. Aug;48(8):799-804.
  25. Mergl R, Henkel V, Allgaier AK, Kramer D, Hautzinger M, Kohnen R, Coyne J, Hegerl U. (2011) Are treatment preferences relevant in response to serotonergic antidepressants and cognitive-behavioral therapy in depressed primary care patients? Results from a randomized controlled trial including a patients’ choice arm. Psychother Psychosom. 80(1):39-47.
  26. Kocsis, J. H., Leon, A. C., Markowitz, J. C., Manber, R., Arnow, B., Klein, D. N., & Thase, M. E. (2009). Patient preference as a moderator of outcome for chronic forms of major depressive disorder treated with nefazodone, cognitive behavioral analysis system of psychotherapy, or their combination. The Journal of Clinical Psychiatry, 70(3), 354-361.
  27. Cuijpers et al. (2013).
  28. Krupnick JL, Sotsky SM ,Simmens S, Moyer J, Elkin I, Watkins J, Pilkonis PA. (1996) The role of the therapeutic alliance in psychotherapy and pharmacotherapy outcome: Findings in the National Institute of Mental Health Treatment of Depression Collaborative Research Program. J Consult Clin Psychol. Jun;64(3):532-9.

Du finner originalartikeln av Peter Kuelker här.

1 COMMENT