När svensk psykiatri presenterade sina ”Kloka kliniska val” var syftet att lyfta fram åtgärder som inte gör nytta eller riskerar att skada patienter. Men listan har också väckt kritik. Flera debattörer menar att de verkligt svåra frågorna – som långvarig psykofarmakabehandling, polyfarmaci och bristande stöd vid utsättning – fortfarande lämnas därhän, och har därför tagit fram ett eget alternativ: ”Klokare kliniska val i psykiatrin”.
När svensk psykiatri nu presenterar sina så kallade ”Kloka kliniska val” – inspirerade av det internationella konceptet Choosing Wisely – är ambitionen att lyfta fram åtgärder som inte gör nytta eller riskerar att skada patienter. Syftet är att stärka kvaliteten och patientsäkerheten i vården.
Flera medicinska specialiteter har redan tagit fram liknande listor, ofta med konkreta rekommendationer för att minska överbehandling, onödiga interventioner och vård som riskerar att orsaka mer skada än nytta.
När psykiatrins lista nu presenterades i våras så väckte den dock frågor. Kritiker menar att rekommendationerna i flera fall blir alltför försiktiga och allmänt hållna, samtidigt som flera av de mest omdiskuterade problemen inom psykiatrin lämnas utan tydlig problematisering. Det gäller exempelvis långvarig psykofarmakabehandling, polyfarmaci, bristande stöd vid utsättning av läkemedel och begränsade möjligheter för patienter att välja mellan olika behandlingsformer.
Särskilt ifrågasätts formuleringar kring antidepressiva läkemedel, där rekommendationerna upplevs som otydliga, liksom avsaknaden av skarpare skrivningar kring riskerna med långvarig läkemedelsbehandling. Även frågor om patientautonomi och verklig valfrihet i vården lyfts fram som centrala.
Som ett svar på detta har flera yrkesverksamma inom vård, forskning och socialt arbete formulerat ett alternativ: Klokare kliniska val psykiatri – en lista med tio förslag som syftar till att stärka patientperspektivet, minska vårdskador och skapa en mer individanpassad och hållbar psykiatrisk vård.
Punktlistan presenteras här i sin helhet:
Klokare kliniska val psykiatri
1. Patienterna ska vara delaktiga i planeringen av vården enligt hälso- och sjukvårdslagen
Vården bör erbjuda gott lyssnande och meningsfulla samtal där patienternas livssituation och aktuella behov står i centrum.
Patienterna ska sedan ha rätten att välja mellan olika beprövade behandlingsalternativ både inom primärvård och specialistpsykiatri. Det får inte finnas krav på att patienter ska ha provat flera mediciner innan de får hjälp av specialistpsykiatrin.
2. Antidepressiva läkemedel ska endast ges när icke-medicinska behandlingar och behovsmedicinering inte gett önskvärd effekt
Om antidepressiva inte medför tydlig förbättring skall de sättas ut och inte ersättas av något annat preparat utan samtidigt intensifierat psykosocialt stöd. Vid depression ges antidepressiva som en kurbehandling i 3–6 månader, vilket är den ungefärliga tiden för en depressiv episod. Antidepressiv behandling skall inte fortgå efter remission då det saknas vetenskapligt stöd för att de förebygger återfall i ny depression.
3. Antidepressiva bör undvikas hos både äldre, barn och ungdomar då forskningen visar svaga eller inga effekter av medicinering
Samtidigt kan biverkningarna få långtgående och allvarliga konsekvenser. Hos äldre rör det sig om bland annat benskörhet, ökad blödningsrisk och interaktioner med andra läkemedel. För de unga är suicidrisk, emotionell avtrubbning och sexuella biverkningar särskilt oroväckande. Äldre bör i första hand erbjudas socialt stöd och aktivering, sorgbearbetning, reminiscensgrupper, god nutrition och läkemedelsgenomgångar för att utesluta biverkningsrelaterade besvär. Barn och ungdomar bör erbjudas hjälp med sin livssituation och traumabearbetning när det är aktuellt.
4. Undvik förskrivning av antidepressiva som behandling för depression vid samtidig förekomst av alkoholberoende eller missbruk av alkohol
Behandling med SSRI kan trigga eller förvärra alkoholsug och leder inte till förbättring av depression.
5. Vid kontinuerlig behandling med psykofarmaka bör man i möjligaste mån undvika kombinationsbehandling (polyfarmaci)
Evidensen över tid är svag samtidigt som risken för biverkningar ökar påtagligt. Polyfarmaci försvårar också möjligheten att skilja mellan vad som är grundproblematik och vad som är läkemedelsutlösta besvär. Utvärdera istället regelbundet given behandling. Om en läkemedelsbehandling inte bedöms som hjälpsam skall den sättas ut innan annan behandling testas.
6. Patienter bör informeras om att tankar på att skada sig själv eller andra kan uppstå vid insättning eller utsättning av psykofarmaka
Nytillkomna tankar på att skada sig själv eller andra efter insättning eller utsättning av psykofarmaka är en farlig biverkning. Vid medicininsättning ska patienterna därför informeras om den och vården behöver vara tillgänglig dygnet runt för att kunna ingripa med dosjustering eller utsättning omedelbart om biverkningen uppstår. Utöver att anmäla händelsen som misstänkt biverkning till Läkemedelsverket bör även en varning skapas i journalsystemet för att minska risken för framtida insättning av läkemedel med samma verkningsmekanism.
7. Vården måste acceptera att psykofarmaka kan skapa ett fysiskt beroende hos användarna
Patienter ska erbjudas kvalificerat stöd av vården för utsättning av psykofarmaka. Det innefattar även stöd efter att en medicin satts ut då långdragna, sena abstinensreaktioner, det vill säga besvär som kvarstår i månader efter utsättning, kan förekomma. Uttrappningen bör göras långsamt, individanpassas och kombineras med psykosocialt stöd, särskilt om behandlingen pågått över ett halvår. Större försiktighet bör iakttas om patienten står på läkemedel som medför hög risk för utsättningsreaktioner och/eller har reagerat med utsättningsreaktioner vid missade doser eller tidigare försök att sluta med läkemedlet eller andra läkemedel med liknande verkningsmekanism.
8. Avskriv inte patienter som resistenta mot “psykoterapi” om de bara fått en specifik terapiform utan önskvärd förbättring
Om given behandling inte passat med patientens preferenser och/eller fullföljts utan god allians mellan patient och behandlare bör man istället erbjuda annan terapiform och/eller annan behandlare.
9. Neuroleptika bör endast ges som kontinuerlig behandling på psykosindikation på grund av sina skadliga biverkningar
De bör således undvikas som kontinuerligt sömnmedel eller tilläggsbehandling vid andra tillstånd. Om behandling väl ges ska det ske ihop med samtal och framför allt socialt stöd, hjälp till arbete, sysselsättning och aktivering av patientens nätverk.
10. Där det är svårt att avgöra vad av patientens besvär som är grundtillstånd eller läkemedelseffekter, bör man testa “drug free holiday”
Hos patienter som stått på psykofarmaka under lång tid och där det är svårt att avgöra vad av patientens besvär som är grundtillstånd eller läkemedelseffekter, bör man testa “drug free holiday” där samtliga läkemedel trappas ut på ett kontrollerat sätt varpå man tillsammans med patienten sedan gör en ny bedömning.
De som står bakom Klokare kliniska val i psykiatrin är:
André Marx — Allmänläkare
Alain Topor — Professor emeritus i psykosocial hälsa
Barbro Bransome — Allmänläkare
Carina Håkansson — Dr i psykologi, leg. psykoterapeut
Gunnar Bohman — Med.dr psykologi, leg psykoterapeut
Henrika Jormfeldt — Professor i omvårdnad med inriktning psykiatrisk vård
Imri Demisai — Psykiatriker
Jenny Wetterling — Specialistsjuksköterska psykiatrisk vård
Jonas Lindblom — Docent i sociologi
Peter Andersson — Docent i socialt arbete, leg. psykoterapeut
Roger Nilson — Leg läkare, beroendeterapeut
Sara Holmberg — Docent i allmänmedicin
Sven Román — Barn- och ungdomspsykiatriker
Åsa Nilsonne — Psykiatriker, leg psykoterapeut, professor emeritus
För mer information
Mer information om Klokare kliniska val i psykiatrin finner du på initiativets hemsida https://www.klokarekliniskaval.se/.
