Jag tror att många av mina vänner, kollegor, bekanta som på olika sätt försöker förbättra villkoren inom psykiatrin begår ett grundläggande misstag.
Jag syftar inte på de som i sitt vardagsarbete försöker möta människor på ett anständigt sätt bortom de färdiga paketlösningarna som staten och regionerna påbjuder. Jag tänker på de som tror att det skulle vara möjligt att vända på psykiatrins praktik och kunskap i stort mot ett mer samhällstillvänt, brukarorienterat och humanistiskt håll med hjälp av fakta och argument. Jag tänker även på mig själv i detta sammanhang.
För att kunna förstå vårt misstag, måste jag först erkänna min stora beundran för ”psykiatrins” förmåga att hantera sina misslyckanden och fortsätta som om ingenting hade hänt.
Misslyckanden
Psykiatrin har misslyckats med att utveckla effektiva behandlingar för de sjukdomar som den påstår drabbar människor.
Misslyckandena är allmänt kända och ändå fortsätter vi att skriva artiklar och böcker, föreläsa och delta i olika diskussioner där vi upprepar gång på gång det som alla redan vet. Det som alla vet och redan har glömt då de nåtts av nyheten att nya orsaker hittats i andra delar av hjärnan och genomen, att nya preparat som äntligen angriper orsaken till ’sjukdomarna’ utan biverkningar, att nya terapeutiska effektiva trebokstavskombinationer, har lanserats på behandlingsmarknaden. Hur kan man argumentera mot människors hopp om något som kan lätta deras lidande?
Låt oss ta ett pågående misslyckande som egentligen alla känner till.
Över en miljon svenskar hämtade ut en ordination på antidepressiv medicin under 2023. De flesta var nog SSRI-preparat (selektiva serotoninåterupptagshämmare).
Felaktiga orsaker
Orsaken till att doktorer skriver ut dessa preparat är enkel. Synapser i hjärnan på deprimerade personer har för lite serotonin. Genom att öka mängden serotonin motverkar läkemedlen den obalansen som orsakar depressioner och personen mår bättre. Kanske inte blir botad, men bättrad i alla fall. Och det är gott nog för många av de drabbade.
Dock, sedan ett tag tillbaka, vet man (somliga säger nu att de alltid har vetat det) att depressioner inte beror på serotoninhalten. En omfattande sammanställning av forskningen pekar på att en sådan koppling inte finns.
Så läkemedlet mot depression som många får ordination på har ingenting att göra med depressioners orsak.
För en utomstående torde det vara ett svårt problem för psykiatrin att hantera.
Biverkningar och beroende
Men det är inte allt som den måste hantera. SSRI-preparat lanserades som nära nog biverkningsfria läkemedel utan risk för att utveckla ett beroende. Det visade sig att de hade biverkningar. Vi kan hoppa över minskad sexualdrift, men svårare att bortse från är en ökad självmordsrisk, vilket inte är så bra för ett preparat som ska minska depressioner.
De var också beroendeframkallande. Inte så att de skapar ett begär för högre doser, utan de är svåra att trappa ut. Märkligt nog blir man deprimerad när man slutar använda dem. Inte för att man är deprimerad i grunden, utan för att ens hjärna har vant sig vid att fungera utifrån den serotoninhalt som preparaten skapat och reagerar när den försvinner. Många tror då att de är deprimerade, avbryter nedtrappningen och fortsätter medicinera med SSRI-preparat. Försäljningsmässigt en framgångssaga utan slut.
Som om ingenting hänt
Så; nu vet vi att människors nedstämdhet inte beror på någon ”obalans i deras hjärnor”, och att den påstådda återställda balansen, dels inte behövde återställas då det inte förekom någon obalans från början, dels att äta dessa preparat skapar en obalans som gör det ytterst svårt att avbryta medicinering. Har det betytt slutet på SSRI-preparat? Eller någon form av ursäkt från psykiatrin och läkemedelsföretagen? Knappast.
Trots det vi vet idag, så skrivs SSRI-preparat ut fortsatt till nya personer/patienter. SSRI-preparat rekommenderas fortfarande av Socialstyrelsen.
Vi går vidare som om ingenting hade hänt.
Men läkemedlen hjälper
Någon kanske invänder att detta är sorgligt, men att SSRI-preparat ändå visat sig vara effektiva och bevisligen hjälpt människor med sin nedstämdhet.
Det är sant. Så, varför bråka om någonting som ändå hjälper lidande människor, även om inte av de skäl som man angav från början?
Här krävs en liten vidgning av vårt fokus.
För några år sedan varnade Riksrevisionen för den bristande granskningen av läkemedelsindustrin i Sverige. Riksrevisionen påpekade att läkemedelsföretagen själva genomför de flesta prövningar av sina egna preparat och att de har mycket att vinna på att prövningarna utfaller till deras preparats fördel.
Mycket riktigt. Studier med negativt utfall publiceras inte, eller bara delar av deras resultat; de positiva. Forskare har jämfört utfallet för SSRI-preparaten i de artiklar som publicerats i alla studier som genomförts, även de som inte publicerats. Bland publicerade artiklar pekade 94 procent på SSRI-preparatens effektivitet. Bland alla genomförda studier var det 51 procent.
Man kan häpna över skillnaden och prata om fusk. Man kan även tycka att 51 procent är inte dåligt det heller. Och det är absolut inte det för de som blev hjälpta.
Men annat hjälper också
Men även då finns problem. Flera studier har undersökt olika insatsers effektivitet mot depression i alla (inte bara publicerade) studier. Resultaten är intressanta. De visar att de tidigare, ’tricykliska’, medicinerna mot depression som SSRI-preparaten ersatte var lika effektiva. De hade bara andra biverkningar och deras patent hade gått ut.
Studierna pekar även på att både kognitiva beteendeterapier och psykodynamiska är lika effektiva som SSRI-preparaten. Helt olika kemiska- och pratterapier har liknande effekt.
Ännu mer intressant och problematiskt är att placebo, en verkningslös tablett som patienter får inom ramen för vissa studier för att testa olika läkemedelseffekt, var lika verksamma som SSRI preparaten och de andra insatserna, utom för de allra svåraste depressionstillstånden.
Man skulle kunna bli upprörd för mindre, men mest intressant för stunden är det faktum att SSRI-preparat fortsätter att skrivas ut av läkare och att en omfattande kritisk självgranskning inom kåren inte förekommit samt att massmedierna inte tagit upp detta.
Inte bara nedstämdhet
Hur har en verksamhet, som länge hävdat sin vetenskapliga överlägsenhet över andra försök att hjälpa människor som brottas med psykiska problem, kunnat klara sig så länge, inte från att bli avslöjad, utan trots alla avslöjandena?
Vilket misstag begår mina vänner och kollegor som försöker ”förändra” psykiatrin?
För övertydlighetens skull bör nämnas andra problem som psykiatriska behandlingsinsatser tidigare mött.
Lobotomin, då man skar av nervbanor i patienters hjärna med dramatiska negativa följder för dem, drabbade cirka 4 500 personer enbart i Sverige, men renderade dess utvecklare Nobelpriset i medicin 1949.
Neurosedyn såldes under slutet av 50- och i början av 60-talet som ett ”fullkomligt oskadligt” läkemedel mot oro, illamående och sömnsvårigheter bland annat för gravida kvinnor. Bruket ledde till fosterskador hos ett hundratal barn i Sverige, trots att läkemedelsbolaget visste om dessa ”biverkningar”.
Listan kan göras lång och inkludera tandutdragning, insulinkoma, sömnkurer, ”anti-psykotiska läkemedel”… alla lanserade som ytterst verksamma, så gott som fria från biverkningar och numera förträngda till psykiatrins omedvetna. ”Biverkningarna” av de aktuella läkemedel som förskrivs för psykoser och neuropsykiatriska diagnoser är kända.
Argumentera mera?
Så; om vi har en verksamhet som gång på gång misslyckas med att finna (eller snarare gång på gång går ut med olika motstridiga förklaringar som visar sig inte hålla) orsakerna till de problem som den ska behandla och som gång på gång utvecklar och sprider behandlingar som verkar skada en del av de utsatta personerna mer än hjälpa dem, så finns en god grund för att vilja förändra denna verksamhet.
Många tror (och har trott) att de kunde reformera psykiatrin genom att peka på dessa tillkortakommanden och föreslå olika alternativa sätt att se på psykiska problem och att hantera dessa problem. Många av dem har haft och har rätt i sin kritik och en del av deras förslag på alternativ var inte så dumma, men psykiatrin gick vidare. En del av kritiken anammades. Neurosedyn går inte att köpa längre. De senaste lobotomierna genomfördes på 1960-talet i Sverige. Mentalsjukhusen stängdes för ett tjugotal år sedan.
Men psykiatrins anspråk på att besitta sanningen är intakta och dess maktposition har bara stärkts.
Så över en miljon människor i Sverige fick recept på ”anti-depressiva” läkemedel, som de, och kanske de som skrev ut recepten, tänkte skulle återställa ”balansen i deras hjärna”. Antalet diagnosticerade medborgare ökar från år till år. Antalet personer som hämtar ut mediciner likaså. Trots all den kunskap vi besitter om diagnosernas ytterst lösa grund och behandlingarnas tveksamma effektivitet. Trots alla ansträngningar för att förändra psykiatrin.
Någonting helt annat
Så kanske måste vi tänka på ett annat sätt och problematisera den psykiatriska verksamhetens själva grund.
Men först bör vi skilja mellan vårdarbetarna och psykiatrin. Som överallt annars inom vården, så finns det vårdarbetare som försöker att, under allt svårare arbetsförhållanden, möta på ett anständigt sätt de som söker hjälp, och så finns de som bara gör det som nedskrivits i nationella riktlinjer och ”vårdprocesskartor”. Men oberoende av hur personalen arbetar, så skulle man kunna hävda att psykiatrins uppgift inte i första hand är att ta hand om människor som lider. I så fall är inte de misslyckanden som tagits upp ovan så viktiga, så länge psykiatrin uppfyller sin viktigaste uppgift.
Individualiseringens ideologi
Idag verkar en central aspekt av psykiatrins verksamhet består i att omvandla samhällsproblem till individuella problem. När hundratusentals människor mår dåligt sprider psykiatrin, med all dess vetenskapliga auktoritet, bilden att det handlar om individuella problem med säte inuti individen. ’Sjukdomar’ som måste utredas varje person för sig, så att de kan få var sin diagnos och var sin ’individcentrerade’ ’evidensbaserade’ behandling.
Människor mår dåligt. Och allt fler verka må allt sämre i ett samhälle där den enskilda individens ansvar för sitt eget öde blivit den nya trossatsen och genomsyrar olika instanser i samhället, kulturen och mänskliga relationer. Du är min konkurrent. Lyckas du, så misslyckas jag. Jag blir min egen konkurrent i ett race utan slut. Framtiden, min framtid, beror på hur mycket jag är beredd att satsa på mig själv.
Normen för den lyckade människan tillverkas i en ohelig allians mellan läkemedelsindustrin, olika gör-det-själv-profeter och sociala medier, där framgång är den enda måttstocken. Allt mänskligt, att bli nere när någon närstående dör, när den man älskar lämnar en, när man är osäker i sociala relationer… går att åtgärda bara man följer doktorns ordination och de olika stegen i lämplig manual. I denna värld intar psykiatrin en ledande position tack vare sin vetenskapliga aura.
Normalitetens vetenskapliga garant
Och om denna verksamhet dessutom innehar monopolen på att avgöra vem som är frisk och vem som är sjuk och vem som ska få ett läkarintyg som öppnar porten till sociala rättigheter. En verksamhet vars representanter har fått delegation på att bestämma vem som ska bli frihetsberövad, trots att hen inte begått något brott och vem som kommer att hamna på en behandlingsinstitution för brott som den har begått.
Tar vi hänsyn till dessa tjänster som psykiatrin erbjuder så kan man förstå hur det kommer sig att den är svårersättlig trots upprepade misslyckanden med att hjälpa lidande människor. Den lyckas med någonting annat, som vi har blivit blinda för.
Alain Topor
Leg psykolog
Professor i psykosocialt arbete vid universitetet i Agder, Norge
Läsa vidare/källor
Castel, R. (1988). Regulation of madness. The origins of incarceration in France. University of California Press.
Every-Palmer. S. & Howick, J. (2014). How evidence-based medicine is failing due to biased trials and selective publication, Journal of Evaluation in Clinical Practice, 20, 908-14. doi: 10.1111/jep.12147
Kirsch, I. (2009). The emperor’s new drugs. Exploring the antidepressant myth. London: The Bodley Head.
Moncrieff, J., Cooper, R.E., Stockmann, T. et al. (2022). The serotonin theory of depression: a systematic umbrella review of the evidence. Mol Psychiatry https://doi.org/10.1038/s41380-022-01661-0
Riksrevisionen (2016). Säkra och effektiva läkemedel – hur hanterar staten läkemedelsindustrins inflytande? (RiR 2016:9).
Whitaker, R. & Cosgrove, L. (2015). Psychiatry under influence. Institutional corruption, social injury and prescriptions for reform. Palgrave Macmillan.
