Terapiresistent?

Det finns en term inom psykiatrin man använder när man anser att en behandling eller terapi inte leder någonvart och patienten inte mår bättre/beter sig annorlunda. Låt oss ta en närmare titt på ordet terapiresistens.

Tyvärr är det inte ovanligt att man skuldbelägger patienter inom psykiatrin. Man anser att möjligheter till rehabilitering har tömts ut, att man inte kan fortsätta eftersom patienten inte tar till sig och jobbar med det behandlaren anser behövs. Allt ansvar läggs på patienten och man får även ta konsekvensen att terapin avslutas. Det är givetvis ingen trevlig upplevelse för varken behandlaren eller patienten men orsaken anses ligga hos patienten. Man menar att den ex inte gör sina läxor och uppgifter som den tilldelats, inte går emot de känslor den mår dåligt av, inte dyker upp till sessioner eller inte bryter negativa beteenden och tankemönster. Men är det verkligen ett enkelriktat problem? Är det patienten som är problemet?

2010 blev jag det som tidigare kallades för sjukpensionär. Jag hade fått DBT (dialektiskt beteendeterapi), bildterapi, samtalsstöd och exponeringsterapi men mådde inte bättre, hade inte brutit många destruktiva beteende och tankemönster. Det skrevs i mina papper till försäkringskassan att alla möjligheter hade tömts ut. Terapeuter hade slutat jobba med mig då man ansåg att jag inte går i mål, att de hade tömt ut det de hade att erbjuda. Enligt dem som bedömde min arbetsförmåga fanns det ingen chans att någonsin må bättre då ingen av de erbjudna terapier hjälpte. I mitt fall var det ingen som sa att jag inte gjorde vad jag kunde, för jag gav alltid mitt bästa i linje med den perfektionist jag alltid varit. Men det förde mig ändå inte framåt.

Men att kalla en patient för terapiresistent är en lätt väg ut från ett mer komplext problem. Att sätta en etikett på en patient på grund av ovannämnda saker är enklare att göra än att ta reda varför patienten inte går framåt. Det är ett lätt sätt att som behandlare avbörda sig sitt eget ansvar och att slippa ta reda på orsaken. Man avfärdar någon istället för att ta en noga titt på vad som egentligen hänt både med patienten men även med behandlaren.

Det finns ju faktiskt två sidor av ett mynt, så även här. Att lägga skulden på endast patienten är att endast se en sida av saken. Det är varken terapeutiskt eller rättvist och skapar känslor av skam, värdelöshet och skuld hos patienten. Den kan till och med anse sig vara ett hopplöst fall och sluta helt försöka må bättre. För det är det budskapet som förmedlas. Att behandlaren har ett mycket stort ansvar blundar man för totalt och det är skrämmande, då de kan vara i en viss maktposition och vara överlägsna patienten. Det finns alltid en logisk anledning till varför en patient inte gör framsteg men den vill behandlaren inte ta reda på för problemet skulle ju kunna ligga på behandlaren och hur skulle det se ut?

Många behandlare bär också på egna trauman. De har ju inte förskonats i sin uppväxt av saker som hänt. Även om det i många utbildningar ingår att de själva går i terapi i en viss omfattning betyder det inte att deras trauman är bearbetade, att de kan reglera sina egna känslor som kan triggas och att de själva hamnar i traumaresponser. För det är nämligen ofta det som sker. Behandlaren projicerar sin känsla av att ha misslyckats på patienten. Behandlarens egen rädsla för att känna att han inte duger och inte gör ett tillräckligt bra jobb gör att han vill slippa känna det och hellre lägger det på motparten. Det är en mycket vanlig traumarespons, att projicera. Det finns inga behandlare som är felfria, som alltid vet vad den gör och har svar på alla frågor. Men de vill inte hamna i dålig dager, inte framstå som okompetent eller bra nog. Då är det lättare att kalla en patient för terapiresistent. Där handlar det alltså om behandlaren som inte har koll på sina egna känslor, inte patienten.

Om dock fallet är så att patienten faktiskt inte gör sina uppgifter, ständigt avbokar, kommer för sent, inte tycks vilja jobba på sig själv i större utsträckning, så finns det en anledning! Anledningen är för det mesta inte att man inte vill eller är lat. Patienten kan känna ett starkt motstånd och det kan grunda sig i flera saker.

1. Patienten känner sig inte trygg nog i sällskapet av behandlaren. Många bär på trauma och tillit tar tid att bygga upp. Tid som psykiatrin inte alltid ger en utan man erbjuds behandling ett visst antal gånger och anses då vara färdigbehandlad. Om patienten då inte hunnit känna sig trygg nog i tid, kan den inte öppna sig eller göra sina uppgifter. En trygg relation till behandlaren är en förutsättning för att få ut något ur en terapi. Saknas den är det definitivt inte patientens fel, inte nödvändigtvis behandlarens heller utan det är tid som fattas. Vissa människor har blivit så svikna att de inte släpper någon nära hur som helst men de ges inte tid nog att nå dit.
2. Patienten kan bära på trauman och vara i traumaresponser fight/flight/freeze/fawn. Att exempelvis ständigt avboka kan tyda på att man antingen inte trivs/känner sig trygg/bekväm med behandlaren och är rädd. Det kan även röra sig om en enorm rädsla att jobba med känslor man hela livet tryckt undan eller mår väldigt dåligt av. En patient kan vara rädd och hamnar då i ett flyktbeteende, undviker att just dyka upp, göra läxor mm. Där behöver man jobba med att behandla den rädslan först. Rädslan leder alltså till ett undvikande vilket är en traumarespons, något vi hamnar i som för många är utanför deras kontroll. Knappast patientens fel om den känner så mycket rädsla.
3. Patienten kan må så dåligt mellan terapisessioner att den inte klarar av att jobba mer på att till exempel bryta ett destruktivt beteende el jobba med traumatiska minnen. Detta är också en traumarespons. Patientens kropp hamnar i försvar mot att känna överväldigande känslor och beter sig då på ett sätt (oftast omedvetet) som kan se ut som att den inte bryr sig/vill när det egentligen handlar om att det är för överväldigande. Där behöver behandlaren anpassa terapin, ta saker i väldigt små steg, backa eller att man utarbetar ett skyddsnät med eventuellt fler insatser så att patienten känner att han inte står ensam mellan sessioner med väldigt jobbiga känslor. Dessa känslor kan annars bli ett hinder och det är inte heller patientens fel. Tvärtom agerar den rätt då den lyssnar på sin kropp som signalerar att den ska undvika känna efter i terapin eftersom det blir för tufft.
4. Det kan det vara så att behandlaren omedvetet triggar patienten. Behandlaren liknar kanske någon som gjort en illa. Det kan vara behandlarens röst, blick, tonfall eller utseende. Patienten är kanske inte heller medveten om det själv men känner att den är på defensiven, inte lyssnar eller beter sig adekvat, rent av hamnar i fight traumaresponsen och blir utagerande, går därifrån, skriker mm. Detta är inte heller patientens fel och här får en behandlare vara ödmjuk nog och skicka patienten till en kollega om möjligheten finns.
5. Sist men inte minst kan patienten vara lång tid i ett frysläge där den är deprimerad, utmattad, inte har motivation och inte orkar göra det den ombeds att göra. Avbokningar kan ske pga patienten är så nedstämd att den inte ens kommer igång med grundläggande dagliga aktiviteter att det känns överväldigande och för svårt att ens gå hemifrån och ta sig till terapin. I ett frysläge kan man vara väldigt länge. Månader till år. Patienten saknar kapacitet att klara av terapin och behöver annan slags hjälp först. Terapin kan vara glesare eller skjutas upp. Kontakten behöver inte avslutas för det kan väcka stor rädsla att plötsligt vara utan en behandlare. Bättre att ha den vilande medans man först jobbar med att må bra nog för att orka med en terapi.

Det finns säkert fler anledningar till varför det ibland inte går framåt. I mitt fall visade det sig vara så att jag hade erbjudits fel slags terapier. De var till och med kontraproduktiva och även verkningslösa på grund av att de inte behandlade mina trauman. Det var helt enkelt fel metoder, något psykiatrin inte gärna erkänner. De har en generell inställning att exempelvis KBT (kognitiv beteendeterapi) är en universallösning för massa olika problem. Men KBT har sina begränsningar och kan vara helt fel slag av terapi vid komplexa trauman.

Intressant är att det i mitt fall visade sig vara just fel slags metoder. Jag behövde adekvat traumabehandling som inte enbart bestod av samtal. Med tanke på omfattningen av mina symtom borde de ha förstått det. Men istället skrevs det i journalen ”vi kommer inte längre” och behandlaren avslutade vår kontakt. Även i bildterapin avslutade behandlaren terapin på grund av att jag inte mådde det minsta bättre. Och även där var det fel metod eftersom det jag målade triggade mig jättemycket, inget jag kunde hjälpa. Man har sagt till mig att jag är terapiresistent, till och med skrivit att jag ”vill ha det såhär”, att ”det har blivit en del av min livsstil”, något jag valde och inte ville ändra på.

Resultat blev att jag kände mig otroligt värdelös. De känslor av värdelöshet triggade min redan existerande dåliga självbild. Jag trodde i många år att det var mitt fel och kom emellanåt att tro på att jag kanske inte ville må bättre egentligen, något som var allt annat än sant.

Man ger alltså inte patienter man anser vara terapiresistenta rätt förutsättningar. Man tar inte reda på anledningar och det finns det alltid. Det kan ju också vara så att patienten lever i exempelvis ett förhållande (eller bor hemma med föräldrar) som inte stöttar utan skrattar åt terapi. Dessa kan få patienten att ifrågasätta huruvida den bör eller ska gå dit och där behöver behandlaren avsätta tid för att jobba med rädslan inför vad partnern el familjen kan tycka och säga om en. Som ni ser finns det många saker som bidrar till att det ej sker framsteg men i ingen av dessa anledningar är det någons fel, definitivt inte patientens fel som kastas i traumaresponser den inte hunnit lära sig hur de ska hanteras. Men det bryr man sig inte om. Man ser bara symtom som i mycket annat inom psykiatrin, inte orsaken.

Svaren på frågorna jag ställde inledningsvis blir, nej, det är inte patientens fel. Nej, det är inte ett enkelriktat problem utan behandlaren bör kolla över om den 1. Ger patienten rätt förutsättningar och 2. Har koll på sig själv dvs inte projicerar egna känslor på patienten, inte agerar i sina egna försvarslägen/egna traumanresponser.

Jag visade mig vara allt annat än terapiresistent när jag väl fick rätt terapi! Jag får det dessutom av en terapeut som själv är reglerad i sina känslor, som får handledning och ansvarar för sina känslor. Det gör att jag känner mig trygg och litar på min behandlare. Den har koll på både sig själv och hur den kan ge mig rätt förutsättningar även i svårare perioder. Och när vi fastnar byter hon strategi och närmar sig problemet på ett annat sätt. Jag var allt annat än terapiresistent! Psykiatrin trodde inte jag nånsin skulle kunna må bättre. Så fel de hade! Det finns inga patienter som är terapiresistenta när man tar en närmare titt på orsakerna! Det är ett ord som utvecklats inom psykiatrin för att befria sig själv från ansvar och lägga det på patienter istället.

Bianca X