Hur terapeuter kan hjälpa till med nedtrappning av psykiatriska läkemedel: En intervju med Anne Guy

0
96

Föreningen Alternativ till Psykofarmaka, 2021-09-08

December 2019 lanserade brittiska The Council och Evidence-based Psychiatry (CEP) tillsammans med Storbritanniens fem största terapeutorganisationer en banbrytande guide för terapeuter som arbetar med människor som tar eller trappar ner psykofarmaka. Föreningen Alternativ till Psykofarmaka (FAP) har sedan lanseringen, i tät dialog med brittiska ledningsgruppen, haft äran att få leda översättningsarbetet av dokumentet till svenska. Ett arbete som i skrivande stund pågår. Nedan följer en intervju genomförd av Richard Sears med ordföranden och projektledaren för den brittiska guiden, Dr. Anne Guy.

Intervjun är tidigare publicerad på engelska i webbmagasinet Mad in America samt på svenska på hemsidan för Föreningen Alternativ till Psykofarmaka.

***

Av Richard Sears, 2021-04-14. Översättning: Lasse Mattila

Anne Guy är medlem i The Council of Evidencebased Psychiatry (CEP) och arbetar med sekretariatet för den tvärparlamentariska gruppen för beroende av receptbelagda läkemedel (All Party Parliamentary Group for Prescribed Drug Dependence). Hon är huvudredaktör och författare till “Guidance for psychological therapists: enabling conversations with clients taking or withdrawing from prescribed psychiatric drugs” (en förkortad version finns här). En guide som stöds av ett flertal brittiska yrkesförbund, däribland British Association for Counseling and Psychotherapy, UK Council for Psychotherapy, National Counseling Society och British Psychological Society. Dr Guy är också en praktiserande psykoterapeut som inte förlitar sig på en diagnosmodell för att hjälpa sina klienter. Hon började som skadereglerare för ett försäkringsbolag och fick en nära inblick i hur sjukvårdssystemet fungerade och såg tydligt de största problemen. Denna “systemsyn” följde med henne in i hennes arbete som psykoterapeut, där hon försöker navigera genom systemfel som har lett till överskrivning av psykofarmaka.

I den här intervjun diskuterar vi nedtrappning av psykofarmaka, problem med psykiatrins övertro på den biomedicinska modellen, skillnaden mellan “missbruk” och “beroende” samt rådgivning bortom diagnoser. Dr. Guy påpekar att även om nedtrappning och utsättning kan vara en svår process kommer inte alla att uppleva den så besvärlig som den beskrivs – till exempel visar forskning att 50 procent av de som slutar med antidepressiva läkemedel sannolikt kommer att uppleva någon form av abstinensreaktioner, och hälften av dessa beskriver dem som “allvarliga”. De flesta reaktioner varar i veckor eller månader men en del människor upplever dem i flera år.

Nedanstående utskrift har redigerats för ökad tillgänglighet och tydlighet. Du kan lyssna på intervjun (som på engelska) här;

Richard Sears: Kan du berätta lite om vad som ledde dig till ditt arbete? Vad gav dig ett kritiskt perspektiv på den biomedicinska modellen inom psykiatrin?

Anne Guy: Jag började inte som psykoterapeut. Jag arbetade i 20 år inom sjukförsäkringssystemet och lärde mig ett genomgående medicinskt sätt att se på världen. Sjukförsäkringen är främst till för att täcka fysiska sjukdomar, men den täcker också känslomässig oro, och de hade helt enkelt överfört sin modell för fysiska sjukdomar till den mentala världen. Jag bara accepterade det. Jag förstod inte riktigt något annat. Jag omskolade mig till psykoterapeut för ungefär 15 år sedan, och jag började långsamt förstå hur stort misstag det är att överföra denna modell på känslomässigt och psykiskt lidande.

Min utbildning som psykoterapeut hjälpte mig att förstå att grundorsakerna till känslomässiga problem ofta ligger i vår miljö och hur vi har uppfostrats – vad som har hänt oss snarare än vad som är fel på oss.

Den andra delen av hur jag kom fram till detta förhållningssätt är att jag började som skadereglerare och arbetade med att förbättra processerna och lärde mig systemteori. Jag lärde mig att dekonstruera vad som hände i ett system för att förstå var saker och ting gick fel och varför. Det ger ett visst perspektiv att se på en hel konstellation av erfarenheter som något händer inom, så att man inte lokaliserar problemet på fel ställe.

Jag har ett systemtänkande när det gäller det som händer i fråga om beroende av receptbelagda läkemedel, och jag förstår att det som pågår inte är en enskild läkares fel eller problem. Det är ett systematiskt problem, och vi måste förstå det systemiskt.

Vi måste vidta åtgärder – förebyggande åtgärder (för att förhindra att det händer i framtiden) och korrigerande åtgärder för de människor som redan har drabbats och som behöver stöd, vård och råd för att hitta en väg ut ur den plats dit systemet har lett dem.

Jag kom fram till detta förhållningssätt genom min psykoterapiutbildning. Jag insåg att Freuds första metafor för psykisk sjukdom är just en metafor. Det han talar om är själens, psykets, sjukdom. Problemet är när det ena förväxlas med det andra. Det kan leda ett helt tankesystem i fel riktning.

Sears: Jag minns att jag hörde en professor och psykoanalytiker jämföra depression med diabetes och antidepressiva medel med insulin. Professorn hävdade att ifrågasättande av antidepressiva läkemedels effektivitet liknade att uppmuntra diabetiker att sluta ta sitt insulin. Med tanke på din kritiska syn på den biomedicinska modellen inom psykiatrin, hur skulle du svara på detta påstående?

Guy: Jag hoppas att den typen av påståenden blir alltmer sällsynta eftersom de bygger på en mycket föråldrad, missvisande idé om kemiska obalanser i hjärnan som vi vet kom till genom läkemedelsföretagens marknadsanpassade resonemang: “Det är så här läkemedlet verkar fungera och det måste bero på hjärnans kemi”.

Det är allmänt känt att det inte finns några bevis för detta. Jag använder mig mycket av Joanna Moncrieffs arbete, där hon jämför den sjukdomsbaserade synen på hur läkemedel fungerar med en läkemedelsbaserad syn. Det finns ingen underliggande sjukdomsmekanism som läkemedlen verkar på. De har helt enkelt en effekt, och vissa av dessa effekter kan vara fördelaktiga ibland, vanligtvis under kort tid och under vissa särskilda omständigheter.

Läkemedlen kan också ha negativa effekter, särskilt på lång sikt. Den enda sakliga delen av påståendet som du tog upp är potentiellt den typ av fysiskt beroende som kan uppstå när man tar en drog under en längre tid.

Vi förstår mer och mer hur psykofarmaka absorberas och hur kroppen reagerar för att ta emot extra kemikalier. Den försöker återställa homeostas, en jämvikt som kroppen är mycket bra på att återupprätta, så att det faktiskt finns en lucka när läkemedlet tas bort. Jag håller med om att det är farligt för någon som tar ett läkemedel, t.ex. ett antidepressivt läkemedel, att sluta eftersom kroppen behöver det vid den tidpunkten, men av helt andra skäl än vad vederbörande antydde.

Sears: Det verkar som om Storbritannien ligger långt före USA i denna fråga.

Guy: Vi har en mycket rik pool av forskare som arbetar i team på olika sätt för att föra kunskapen framåt och dela den med patientgrupper. Det är en kombination av att de som har egen erfarenhet delar med sig av sina erfarenheter och att vi analyserar och förstår dem och försöker ta reda på vad som går fel i våra system.

Det finns fortfarande många missförstånd kring beroende av receptbelagda läkemedel. Särskilt i Storbritannien är det verkliga problemet att detta blandas ihop med missbruk. Folk antar att det är samma sak som att använda olagliga droger. Majoriteten av den utbildning som vi bedriver bland beslutsfattare handlar om hur beroende skiljer sig från missbruk och hur annorlunda tjänsterna måste se ut som en följd av detta.

Sears: Ur ditt perspektiv, använder psy-disciplinerna läkemedlen på ett ansvarsfullt sätt? Medicinerar vi klienterna på ett ansvarsfullt sätt?

Guy: All forskning som jag har läst visar att psykofarmaka för närvarande överförskrivs systematiskt av en mängd olika skäl, bland annat brist på finansiering och tillgång till alternativ.

Dock har vi Storbritannien ett utmärkt program med förskrivning av sociala insatser som håller på att införas, så att patienterna kan få kontakt med en mängd lokala resurser som kan hjälpa dem med alternativa sätt att hantera känslomässiga problem. Oavsett om det är en promenadgrupp, en yogagrupp eller en sånggrupp finns det en mängd olika lokala resurser.

Det finns hos vissa patienter en förväntan om att de bara ska få ett piller för att lösa problemet. Tyvärr har kulturella och mediala budskap om “psykisk sjukdom” och lidande fått vissa människor att tro att ett piller är lösningen. Det finns definitivt en del folkbildningsarbete som behöver göras.

Nyligen genomförde Public Health England en mycket omfattande undersökning i Storbritannien som visade på behovet av att utbilda både allmänheten och våra kliniker om fördelarna och effekterna av psykofarmaka och om nedtrappning av dem. De är också överförskrivna, eftersom nedtrappningsreaktionerna ofta misstas för att vara återfall när människor försöker sluta med läkemedlen. Människor tror alltså att de måste fortsätta med den här medicinen hela livet. Kliniker har ibland oavsiktligt förstärkt detta budskap eftersom det inte har funnits någon gemensam och begriplig kunskap om vad som faktiskt händer.

Överförskrivning har en enorm kostnad. En av de saker som vi försöker framföra i Storbritannien är att vi kan sätta kostnaderna och fördelarna med att tillhandahålla tjänster för att hjälpa människor att sluta med psykofarmaka i ett sammanhang genom att förstå de kostnader som är förknippade med överförskrivningen.

Sears: Kan du berätta lite om hur en mer ansvarsfull användning av psykofarmaka skulle kunna se ut? Hur ofta rekommenderar du till exempel läkemedel i din praktik?

Guy: Jag är ingen läkare, så jag skriver inte ut några recept alls. Det närmaste jag kan komma är om någon upplever nedtrappningssymtom och de inte har insett det. Jag skulle kunna säga: “Jag undrar om det du upplever kan vara det här, du kanske vill diskutera med din läkare om du ska gå tillbaka till den senaste dosen då du var stabil, så att du kan trappa ner långsammare”.

När det gäller hur vi kan gå vidare till en mer ansvarsfull användning av psykofarmaka tror jag att den viktigaste frågan är informerat samtycke. Jag tror att förskrivare och de som deltar i vården av personer som fått psykiatriska läkemedel förskrivna behöver förståelse och tillgång till pålitliga informationskällor för att stödja varje patients beslut om hur han eller hon ska hantera dessa läkemedel. För närvarande är denna information inte lättillgänglig.

Sears: Vilket ansvar anser du att terapeuter har för att utbilda sina klienter om psykofarmaka?

Guy: Det finns en tydlig etisk komponent i att inte vilja förvärra skadan. En av anledningarna till att vi har sammanställt guiden för terapeuter är att terapeuter ofta befinner sig i en unik situation där de möter klienter som tar dessa läkemedel varje vecka. Om vi har kunskapen och förståelsen att upptäcka vad som eventuellt pågår, anser jag att det är vår skyldighet att säga: “Jag är inte säker på att du är medveten om att den typ av upplevelse du talar om kan vara förknippad med abstinens när du minskar din dos av detta läkemedel. Är det något du har undersökt?”

Vi måste också tänka på den mycket viktiga skillnaden mellan att ge medicinsk information och att ge medicinska råd. Som psykoterapeuter i Storbritannien skulle vi aldrig ge medicinska råd. Vi talar alltid om medicinsk information, så att eventuell ny information kan rädda någon från åratal av lidande.

Det är inte med varje klient, eller vid varje samtal – det är inte något som man automatiskt tar upp. Det är alltid i sammanhanget och i ramverket för hur du arbetar som terapeut. Det är alltid beroende av vad som är bäst för klienten. Syftet med guiden är att ge information till terapeuterna så att de själva kan avgöra hur eller var det är lämpligt att använda den i deras verksamhet.

Sears: Om du har en klient som använder psykofarmaka på ett sätt som kan efterlikna missbruk, har en psykoterapeut då ett ansvar att uppmärksamma klienten på detta?

Guy: Visst, om någon börjar ta psykofarmaka när du arbetar med dem och du märker en effekt. Till exempel kan läkemedlen ha en på ett sätt önskad effekt genom att känslor avtrubbas, men sett ur terapeutisk synvinkel har personen inte tillgång till känslor på samma sätt. Du kan säga: “Jag märker detta och undrar vad du tror att det handlar om. Vad har du för erfarenhet av att ta de ordinerade läkemedlen?”

I din fråga finns en grundläggande skillnad mellan missbruk och beroende. Missbruk är något helt annat än beroende och innebär vanligtvis att man använder olagliga droger i stället för att ta ett receptbelagt läkemedel. Vi försöker vara mycket tydliga med språket vi använder när det gäller receptbelagda läkemedel. Människor “använder” dem inte; de “tar” dem för att de har blivit tillsagda att göra det.

Det är mycket ovanligt att man med psykofarmaka ser vad som kan beskrivas som ett missbruksbeteende. Det är vanligtvis inte den typ av preparat som människor försöker köpa från olagliga källor. Enligt min erfarenhet är det vanligare att människor inte inser att de är beroende eller att abstinens kan inträffa även om de missar en dos eller helt enkelt byter märke på läkemedlet.

Människor kan uppnå en tolerans när effekten av ett läkemedel avtar. Du kan uppleva abstinens när du tar läkemedlet eftersom din kropp behöver mer av det, men väldigt få människor skulle identifiera detta som ett beroende. Vi försöker skapa lite klarare vatten mellan dessa olika fenomen. Jag är medveten om att det fysiskt sett händer en del av samma saker i kroppen, men psykologiskt och socialt sett är det mycket, mycket olika saker.

Sears: Hur kan en psykoanalytiker eller en terapeut stödja sin klient att trappa ner mediciner?

Guy: Det finns tre steg för hur du kan hjälpa någon. Det handlar om 1) vad du kan göra för att hjälpa någon att förbereda sig för att sluta med psykofarmaka, 2) hur du kan stödja dem under tiden och 3) vad de kan behöva efteråt.

Detta är inte vad vi skulle betrakta som normal terapi. Det innebär att man slutar göra vissa av de saker som psykoterapeuter normalt skulle kunna göra och att man eventuellt är mer ’vägvisande’ än vad man normalt skulle vara med någon. Som en del av förberedelserna talar man om den enskildes beredskap att börja. Vilka farhågor har de? Har de försökt tidigare? Hur var det? Har de en kunnig förskrivare som kan hjälpa dem att utarbeta en plan för avtrappning och hjälpa dem att följa upp sina reaktioner och hantera sin dosering i enlighet med detta? Om de inte har det, var kan de försöka hitta den informationen?

Du kan diskutera möjligheten och karaktären av de abstinensbesvär som människor kan uppleva. Du kan diskutera skillnaden mellan en abstinensreaktion och ett återfall så att de inte felaktigt klandrar sig själva eller tror att de måste ha det här läkemedlet eftersom de inte klarar sig. Du skulle se till att de problematiserar läkemedlet och inte sig själva.

Vem kommer att stödja dem? Arbetar de? Hur ska de klara av att hantera detta med sina ansvarsområden? Det finns också en del mycket praktiska saker som vi kan ge dem tillgång till, till exempel loggböcker som de kan använda för att hålla reda på sina doser och sina reaktioner så att de kan bestämma hur snabbt eller långsamt de ska trappa ner.

En sak som vi kan göra och som kan vara hjälpsamt är att vi kan vara tydliga med vilket stöd vi som terapeuter kan ge. Är det okej för dem att kontakta oss utanför våra normala sessioner? Och om det inte är det, vart kan de vända sig? Att förbereda nedtrappningen kan bidra till att skapa rätt sinnesstämning och beredskap för det som man kan komma att möta under nedtrappningen. Sedan gäller det att bygga vidare på detta och uppmuntra dem att gå i sin egen takt.

Ett undantag är dock när någon försöker trappa ner för snabbt. Experter varnar tydligt för detta på grund av de risker som är förknippade med för snabb nedtrappning. Under nedtrappningen kan det vara bra att avbryta allt djupare psykologiskt arbete eftersom man inte kan avgöra om nya problem är nedtrappningsreaktioner eller om det är något som de behöver arbeta med.

Det finns en hel lista med saker som folk, genom att pröva sig fram, har upptäckt kan vara behjälpligt vid nedtrappning och det man kan uppleva under processen. Den guide som vi nu har sammanställt innehåller några väldigt användbara listor och resurslänkar till olika sätt att hantera de situationer som kan uppstå.

Vi vill hjälpa människor att förstå vad som fungerar för dem och ge dem alternativ. Vil vill fortsätta vara den varma och uppmärksamma terapeutiska närvaron så att de inte är ensamma. Många människor känner sig mycket isolerade under nedtrappningen. De tror att de går igenom det på egen hand tills de plötsligt kanske upptäcker några av internetforumen och då inser de att de inte är ensamma. Att läsa en del av erfarenheterna på dessa forum kan vara ganska skrämmande eftersom det finns människor där som har drabbats av ganska extrema reaktioner under långa perioder. De kan vara en blandad välsignelse, mycket information, men en del kan vara skrämmande.

När nedtrappningen är klar ser vi till att utvärdera. Var har vi kommit? Vad är kvar? Har det uppstått några bestående skador av att ta de ordinerade läkemedlen och att trappa ner dem? Ibland finns det vissa kognitiva problem, och ibland har människor upplevt det ganska traumatiskt, särskilt om de har haft ett sammanbrott i relationen med sin förskrivande läkare. De kan känna sig avvisade och sårade över att deras erfarenhet inte har förståtts och bekräftats av deras läkare.

Det kan vara till stor hjälp att ge människor möjlighet att erkänna dessa känslor. Det är också vid den tidpunkten som du kan göra en utvärdering tillsammans med klienten. Vilket arbete har vi kvar att göra på din terapeutiska resa?

Sears: Många som får behandling för psykiska problem i USA betalar för behandlingen med hjälp av sjukförsäkringen. För att försäkringsbolagen ska betala för tjänsterna måste en diagnos ställas. Detta innebär att i USA börjar de flesta tjänsteanvändares behandling av psykisk hälsa med en diagnos. Vilka problem kan du se med detta system?

Guy: Jag tror att det finns ett performativt inslag i en diagnos som ställs av en läkare personligen, vilket inte är samma sak som att bara välja en kod i ett ’backoffice-system’ någonstans.

Storbritannien använder den internationella klassifikationen av sjukdomar, ICD-10. ICD-10 har vissa koder som inte är patologiserande och sjukförklarande och som är mindre bundna till den medicinska modellen än andra diagnossystem. Vi skulle kunna hävda att detta bara är att hitta en väg runt det. Hur kan jag göra detta utan att det känns som om jag ställer en diagnos?

Problemet är att när man arbetar inom dessa organisationer och strukturer är hela systemet baserat på en medicinsk modell. De hänvisar till tillstånd och behandlingar, och hela språket som används är ett medicinskt språk. Men som utövare har vi valmöjligheter när det gäller hur långt vi går i detta. Jag känner att jag praktiserar en icke-medicinsk modell, men jag kan fortfarande arbeta med klienter som har en sjukförsäkring, och jag känner inte att jag kompromissar med mitt sätt att arbeta.

Sears: Det är sällsynt att tjänsteleverantörer eller psykoterapeuter arbeta utanför diagnosens gränser. Kan du berätta lite om hur det ser ut? Hur går du till väga i ditt arbete som terapeut utan att ständigt hänvisa till detta diagnossystem?

Guy: Min utbildning bygger på att terapi är en pedagogisk metod snarare än en medicinsk metod. Det handlar om att återställa vår förmåga att lära oss av erfarenheter som kanske har avbrutits eller inte utvecklats på vissa sätt. Jag har aldrig betraktat det jag gör som en medicinsk verksamhet.

Redan under mina första praktikperioder, innan klienterna kom, tog jag bort medicinska affischer från väggarna. Jag gömde allt medicinskt jag kunde i rummet och lade allt på undersökningsbänken och drog en gardin över den för att försöka avmedikalisera rummet så mycket som möjligt. Jag var mycket tydlig i mitt språkbruk med att du är min klient, du är inte min patient.

Det slutade med att jag gjorde min doktorandforskning för att förstå hur den medicinska modellen påverkar psykoterapi och rådgivning och förstå alla de olika sätt på vilka den kan smitta av sig på arbetet om man inte är medveten om det.

Det finns ett fantastiskt citat av en brittisk terapeut och författare, Pete Sanders: “Om vi tänker sjukt, kommer vi att se sjukt.” Det handlar om att synliggöra de kulturella och filosofiska strukturer som vi anser vara självklara.

Ingen utbildning i psykoterapi i Storbritannien ser att psykiska problem har en biologisk orsak, men vissa av dem använder detta språk. Det finns ett missuppfattning kring de risker som är förknippade med att anta det medicinska språket på grund av vad det medför.

Det är här som den medicinska modellen inte bara handlar om huruvida vi ställer diagnoser eller skriver ut recept. Det handlar också om den makt som terapeuten tillskrivs i relation till klienten. Är det ett slags relation mellan läkare och patient som pågår, eller är det mer som två människor som har ett samtal? Det sipprar in i arbetet på alla möjliga sätt som jag tror att vi ständigt måste vara på vår vakt.

Det finns många krafter som driver terapeuterna att anta det medicinska språket. Särskilt om man arbetar inom hälso- och sjukvården krävs det mycket för att hålla emot det. Till slut valde jag att arbeta utanför sjukvården eftersom den kampen blev för dominerande. Det var fel miljö för mig att utföra mitt arbete. Så jag valde att gå över till privatpraktik.

Sears: Kan du berätta lite om eventuella konsekvenser eller mothugg som du upplevde på grund av din kritiska syn på den biomedicinska modellen?

Guy: Jag är medveten om att många av de människor som jag arbetar med har upplevt mycket motstånd på det här området. Jag tror att jag har haft tur eller varit på skyddade platser för att jag har inte det. Eftersom jag är privatpraktiserande är jag inte beroende av någon organisation eller arbetsgivare för min inkomst.

Jag blev chockad när jag läste Robert Whitakers bok Pillerparadoxen. Jag blev förskräckt över att jag som terapeut oavsiktligt kunde förvärra skadan av det som pågick, och det fick mig att engagera mig i hela detta område.

Jag tror att jag har haft tur i jämförelse med andra människor. Jag har faktiskt förvärvat långt fler positiva erfarenheter av att arbeta med människor som vill rätta till fel. När vi gjorde guiden sa alla som vi kontaktade för att fråga om de ville vara med bara ”ja”, det fanns ingen diskussion.

Sears: Kan du komma på något som du lärt dig i ditt arbete som de flesta av oss förmodligen inte känner till, och som vi kanske skulle ha nytta av att känna till?

Guy: Jag blev förvånad över hur många olika sätt som nedtrappningsreaktioner kan uppstå, som att bara missa en dos eller byta varumärke, som jag nämnde tidigare. Jag tror att den potentiella allvarlighetsgraden av effekterna har missförståtts mycket.

Det är svårt att greppa lidandet som människor som genomgår kanske år av svår nedtrappning drabbas av. Det kan handla om svåra nedtrappningsreaktioner, förlust av jobb, familj, hus, allt som de tidigare hade som en del av sig själva.

Detta återkopplar till frågan om informerat samtycke. Man vill naturligtvis inte skrämma någon så mycket att han eller hon kanske inte tar ett läkemedel som han eller hon faktiskt skulle kunna ha nytta av, men det måste finnas en förståelse för vad som står på spel. Det är därför som jag tror att många jobbar så outtröttligt för att få fram detta budskap, eftersom människor har skadats så mycket av det. 20 procent av Storbritanniens befolkning får för närvarande något av dessa läkemedel utskrivet. Det är ett stort antal människor som potentiellt kommer att påverkas av detta. Om man är kvinna, gammal och fattig ökar dessa siffror. Detta är en brådskande situation som kräver verkliga åtgärder för att vi ska kunna inrätta tjänster som hjälper människor att hantera den.

***

Intervjun är tidigare publicerad på engelska i webbmagasinet Mad in America samt på svenska på hemsidan för Föreningen Alternativ till Psykofarmaka.