• DEBATT •
I svensk psykiatri läggs skulden för misslyckad vård ofta på patienterna själva – inte på systemets egna brister. Diagnoser som borderline används för att bortförklara övergrepp, försummelse och kränkningar i vårdens namn. I denna debattartikel lyfter debattören Cat W behovet av en verklig perspektivförskjutning: från sjukdomssymtom till samhälls- och traumaförståelse.
Det är hög tid att vi slutar analysera individens brister och i stället börjar granska systemets. Termen ‘personlighetsstörning’ används alltför ofta som en bekväm bortförklaring – en etikett som lägger skulden på den enskilde, samtidigt som psykiatrin undgår att konfronteras med sina egna misslyckanden. I stället för att diskutera vad som är fel på patienten, borde vi prata om vad som är fel med psykiatrin.
Den 14 oktober 2024 sände Kaliber i P1 ett reportage om situationen inom psykiatrin på Sahlgrenska Universitetssjukhuset. Det är långt ifrån första gången Sahlgrenskas psykiatri granskas i media. Ofta sker det i mindre smickrande sammanhang. Barn som upprepade gånger läggs i bälte. En psykolog som betett sig sexuellt gränslöst, där en efterföljande polisanmälan försvunnit. Olaga frihetsberövande av såväl patienter som SiS-personal och en anställd som medvetet försökte bli smittad av covid-19. I bästa fall har dessa reportage utmynnat i en mindre offentlig debatt och en symbolisk IVO-anmälan med efterföljande ”ajja bajja!”. Ofta har det förpassats till den kollektiva glömskan redan efter rubriksättning. Att vården inte bara kan, utan ofta faktiskt gör skada är en sanning få vill kännas vid. Här råder en sorts samhällelig kognitiv dissonans – för hur kan något som kallas vård samtidigt orsaka skada? Vi har alla ett inneboende behov av att känna att det finns hjälp att få ifall den egna hälsan skulle fallera och därför blundas det mycket hellre för det lidande som psykiatrin tenderar att utsätta människor för.
Hot, kränkningar och en traumatiserande människosyn
Den här gången blev det dock lite annorlunda. De modiga kvinnorna som reportaget handlar om hade i hemlighet spelat in sina läkarsamtal. Att det ens ska behövas är en diskussion i sig. Men resultatet blev att allmänheten fick en direktupplevelse av hur det ofta är att vara patient inom Psykiatri Affektiva på SU. Man fick ta del av de hot, kränkningar och den människosyn som tenderar att råda inom den psykiatriska kulturen. En läkare anklagar en av patienterna för att vara en belastning för samhället, en annan instruerar i suicidmetoder då patienten inte ansågs vara suicidal på riktigt. Det gavs också ett smakprov på det alternativa synsättet på vårt rikes lagar som så ofta förekommer när en av läkarna hotade en patient med bältesläggning i 24 timmar, något som är olagligt. Olagligt, integritetskränkande och traumatiserande.
Medierapportering och konsekvenser
Förvisso ledde det inte till någon medieexplosion, nationell samhällsdebatt och politiska uttalanden som situationen i allra högsta grad förtjänar, men någonting vaknade till liv. Bara en vecka senare rapporterade Sveriges Radio om att Psykiatri Affektiva skulle bli föremål för en extern utredning, då efter att anställda och patienter reagerat. De efterföljande månaderna publicerades både flertalet artiklar såväl som insändare. Sammanlagt från ett femtiotal patienter vid Sahlgrenskas psykiatriverksamhet. Intressant nog i sammanhanget har det också publicerats en insändare från en anställd inom psykiatrin, som i efterhand verkar ha försvunnit. De aktuella läkarna blev sedermera anmälda till Inspektionen för Vård och Omsorg och en av dem blev avskedad. Den andra sade upp sig själv och startade eget företag. Detta efter att de bägge hade kritiserats i flertalet avvikelserapporter, IVO-anmälningar och privata mejl till verksamheten. Efter en arbetsrättslig utredning kom man fram till att förtroendet till dessa läkare var förbrukat.
Upprätthållandet av grava missförhållanden
Den 16 april i år publicerade Kaliber en uppdatering i fallet. Den avskedade läkaren – som instruerat en ung tjej som hur hon skulle gå till väga för att ta sitt liv – hade via ett hyrläkarbolag börjat arbeta i Region Västernorrland. Detta till trots att hon utreds av IVO som patientssäkerhetsrisk. Hur gick detta till? Bortsett från att varken Region Västernorrland eller det inblandade hyrläkarbolaget verkar ha som rutin att bakgrundskolla personerna de väljer att anställa för att ha hand om sårbara människor så hade läkaren lämnat Sahlgrenska med ett litet äss i rockärmen – i form av alldeles utmärkta referenser från hennes närmaste chef. I referenserna beskriver han läkaren som verksamhetens mest lojala medarbetare, högt älskad av kollegor och medicinskt kunnig. Det mest anmärkningsvärda är hans försök att släta över det faktum att läkaren anses vara en säkerhetsrisk för patienter, genom att lägga skulden på dessa:
”Ett begränsat antal av verksamhetsområdets mest störda personlighetssyndrompatienter har inte kunnat klara läkarens rakhet och någon gång misstolkning av ords valör och anser sig inte väl bemötta, de är i och för sig inte nöjda med någon annan kollega heller”
Istället för att adressera läkarens beteende framställdes ett par påhittade patienter som det egentliga problemet – då de på grund av sina diagnoser inte skulle uppskatta att få höra att de är belastningar för samhället. Detta speglar en tendens inom psykiatrin att rikta fokus mot patienters förmodade problematik snarare än vårdens brister, särskilt när det gäller personer med personlighetsstörningsdiagnoser – en grupp som redan bär en tung börda av stigma och misstro. I referensen nämns ingenting om exakt vilken personlighetsstörning som åsyftas, men i den offentliga debatten såväl inom den psykiatriska kulturen så tenderar just en att gång på gång framställas som roten till allt ont. Nämligen borderline personlighetsstörning.
Psykiatrin stigmatiserar sina egna patienter
En djupt problematisk diagnos som i ett spel för gallerierna numer döpts om till Emotionellt Instabilt Personlighetssyndrom. I syfte att minska stigmat, då ”borderline” har blivit synonymt med ”manipulativ, uppmärksamhetssökande och hysterisk kvinna”. Att stigmat kommer från psykiatrin från första början, då borderline aldrig hade existerat om man inte uppfunnit den och att psykiatrin dessutom aktivt vidmakthåller stigmatiseringen verkar gå samhällsdiskursen förbi. Att borderline också är den enda distinkta personlighetsstörningen som behålls i den senaste upplagan av ICD – man kan nu alltså vara personlighetsstörd, eller personlighetsstörd med borderline – är talande.
Borderlinediagnosen har blivit något av ett psykiatriskt flaggskepp – ett galenskapens ansikte utåt. Psykiatrin tjänar mycket på att ha den kvar och den skylls ofta på för att dölja de egna bristerna. Både för omvärlden, men högst antagligen också inom den egna professionen. Det är en bekväm position att kunna bortförklara oförmågan att behandla människor man skall vara expert på att behandla med att de är komplexa, omedgörliga och hopplösa. Skulle man ta bort diagnosen hade det inneburit att man behövt erkänna att man haft fel; att det biomedicinska synsättet på psykiskt lidande saknar vetenskaplig grund och att försöken att behandla efter den devisen inte fungerar.
Biomedicinska perspektivens sjukförklarande av traumatisering
I den senaste upplagan av ICD beskrivs numer komplext posttraumatiskt stressyndrom – C-PTSD, som ett tillstånd som anses vara utlöst av upprepat och tidigt trauma. Symptombilden överlappar med borderline, som också kopplas till tidigt och upprepat trauma. De enda skillnaderna förespråkarna för att det skulle röra sig om två olika tillstånd pekar på är tendensen till undvikande och en genomgående negativ självbild i C-PTSD – något som också beskrivs som en undertyp av borderline personlighetsstörning, kallad ”discouraged borderline”. Många kliniker, såväl som patienter har börjat förkasta borderlinediagnosen helt och istället tala om komplex traumatisering.
Forskning visar att ungefär 80 procent av människor med borderlinediagnoser har traumatiska erfarenheter i barndomen. Bland dessa inkluderas fysiskt våld, sexuellt våld och att ha bevittnat våld i hemmiljön. Mörkertalet för traumatiska erfarenheter är dock högst antagligen stort, eftersom det är först på senare tid vi har börjat prata om ett bredare spektrum av potentiellt traumatiska stressorer; många erfarenheter som kan traumatisera en människa betraktas i allmänhet inte som traumatiska, vilket speglas i psykiatrins diagnoskriterier för traumarelaterade tillstånd.
Posttraumatiskt stressyndrom (PTSD) i DSM-V:
”Exposure to actual or threatened death, serious injury, or sexual violence”
Komplext posttraumatiskt stressyndrom (C-PTSD) i ICD-11:
”Exposure to an event or series of events of an extremely threatening or horrific nature, most commonly prolonged or repetitive events from which escape is difficult or impossible. Such events include, but are not limited to, torture, concentration camps, slavery, genocide campaigns and other forms of organized violence, prolonged domestic violence, and repeated childhood sexual or physical abuse.”
Diagnoskriterierna nämner således ingenting om psykiskt våld, dysfunktionell familjedynamik, försummelse, tidig separation eller förräderi. Inte heller om samhälleliga problem som diskriminering, fattigdom och kulturell utsatthet. Eller för den delen om vårdrelaterade trauman. Upplevelser som sällan talas om som potentiellt traumatiska – speciellt i Sverige där vi tenderar att vara underinformerade om trauma – men som kan ha förödande och långvariga effekter på en människas hälsa.
Så varför behovet av att separera dessa tillstånd?
Borderline som en förlängning av västerländsk misogyni
Svaret kan ligga i patriarkala strukturer. Psykiatriska diagnoser är till sin natur inte medicinska, utan ofta speglingar av västerländska normer. Att homosexualitet räknades som psykisk störning fram till 1990, eller att en människa inte förväntas sörja en närstående i mer än ett år utan att betraktas som sjuk är ett par exempel på detta. Runt 75 procent av de som diagnosticeras med borderline personlighetsstörning är kvinnor eller personer som tolkas som kvinnor. Forskning har visat att det är mer sannolikt att diagnoskriterierna uppfylls av män. Trots detta är det främst kvinnor som får diagnosen. Beteenden som är förväntande och ibland till och med uppskattade hos män: aggression, impulsgenombrott, självdestruktivitet och svårigheter att kontrollera ilska patologiseras inte i lika hög grad som hos kvinnor, som har förväntningar på sig att vara tysta, snälla, medgörliga och omhändertagande. När en kvinna av någon anledning inte förmår leva upp till dessa förväntningar är sannolikheten för att hon blir sedd som svår, orimlig och störd större än om hon hade tolkats som man.
Borderlinediagnosen är också i sig ett sätt att förtycka kvinnor, då den dels underminerar konsekvenserna av kvinnors strukturella utsatthet och efterdyningarna av våld. Trots att sambandet mellan borderlinediagnosen och våldsutsatthet är väl dokumenterat läggs inget fokus på validering och bearbetning av traumatiska erfarenheter. Istället riktas allt fokus mot individens förmodat störda personlighet. Det leder inte bara till att traumat minimeras, vilket ökar risken för att det förblir obearbetat – och därmed en hälsofara – utan också till en ökad risk att personen utsätts för ytterligare våld, förtryck och diskriminering. Framför allt inom vården. . Detta förstärker traumatiserade människors ofta genomgående negativa självbild; de börjar stigmatisera sig själva. I värsta fall kan det verka återtraumatiserande.
Dels är diagnosen ett sätt att misstroendeförklara dessa kvinnor och deras egna upplevelser av utsatthet, då stigmat innefattar idéer om att borderlinepatienten överreagerar, låtsas för att få uppmärksamhet och manipulerar omgivningen. Forskning har visat att vårdpersonal ofta har genomgående negativa föreställningar om våldsutsatta kvinnor i fall de har en borderlinediagnos. De uppfattas i högre grad som ”manipulativa”, ”irriterande” och i mindre grad värda att få vård. Speciellt självskadebeteende tenderar att uppfattas som manipulativt. De väcker också högre känslor av ilska och lägre nivå av empati jämfört med patienter med andra diagnoser, något som utan tvekan bidrar till det dåliga bemötande som denna patientgrupp är van vid. De blir alltså systematiskt skuldbelagda för sina egna fullt normala reaktioner på trauma.
Det finns kvinnor som vittnar om att borderlinediagnosen har satts på dem som rena hämndaktioner från behandlare. För att de uttrycker rättmätig ilska mot felbehandling, sätter gränser och står upp för sig själva. Ibland till och med för att de anmäler våldsamma behandlare till berörda myndigheter.
Traumatiserade människor delas i dagens paradigm upp i ”stackars traumatiserad” och ”hemska traumatiserad” där den tidigare gruppen inte förväntas kunna återgå till hälsa utan en chans att få bearbeta sina trauman. Den senare förväntas kunna leva med dem så länge de inte reagerar. En effekt av att ett av dessa tillstånd har sina rötter i en allt mer ifrågasatt och dokumenterat ohjälpsam biomedicinsk förklaringsmodell av psykiskt lidande, medan det andra betraktas som normala reaktioner på onormala omständigheter.
I en tid där kvinnors våldsutsatthet i allt högre grad både uppmärksammas, diskuteras och betraktas som ett allvarligt strukturellt problem får detta anses vara synnerligen anmärkningsvärt.
Psykiatriskt våld och vårdrelaterade trauman – ett fullt synligt osynliggjort problem
Samhällsdiskursen om våldsam psykiatri ökar allt mer. I media – både i Sverige och utomlands – rapporteras det med jämna mellanrum om missförhållanden, etiska övertramp, felbehandlingar, tystnadskultur och misshandel inom psykiatriska institutioner. Forskning på området visar på att psykiatrin i sig ofta bidrar till psykisk ohälsa. I en svensk studie från 2023 tillfrågades strax över 2500 psykiatrianställda om de bevittnat och/eller deltagit i våldsamma, oetiska eller kränkande handlingar riktade mot patienter. Screeninginstrumentet som användes mätte bland annat förekomsten av verbalt, fysiskt och sexuellt våld samt försummelse och integritetskränkande handlingar. 96 procent av de tillfrågade sade sig ha bevittnat en dylik händelse och 84 procent sade sig själva ha varit involverade i en under det senaste året. Endast hälften av de som bevittnat våldet ansåg att det var oetiskt, för de som varit direkt involverade var siffran 34 procent.
Internationella studier har visat att så mycket som upp till tre fjärdedelar av patienterna som vårdas inom slutenpsykiatrin rapporterar negativa erfarenheter och uppvisar symtom på PTSD efter vårdtidens slut. Bland riskfaktorerna för vårdrelaterad traumatisering räknades bland annat affektiva diagnoser, kvinnligt kön och våldsexponering. De mest traumatiserade faktorerna ansågs vara: tvångsmetoder som ofrivillig vård, bältesläggning, avskiljning och tvångsmedicinering; våldsutsatthet av personal eller medpatienter; miljömässiga faktorer som oväsen, låsta dörrar och brist på privatliv; samt separation från familj, arbete och dagliga vanor. Värt att notera är att Nuvarande DSM-manualens (DSM-5) grundkriterium för PTSD försvårar forskningen på området, då flera av dessa faktorer inte anses vara traumatiska nog för en PTSD-diagnos. Detta talar för en kultur där våldsutövning har blivit normaliserat, inte minst då flera av psykiatrins behandlingsmetoder i sig är våldsamma.
Hög tid att psykiatrin tar ansvar
Det är hög tid att fokus flyttas; från den förmodat galna kvinnan till de egentliga problemen – och att psykiatrin börjar hållas ansvarig för den skada som åsamkas. Missförhållanden som kränkande och våldsam behandling, försummelse, lagbrott och kontinuerlig upprepning av dysfunktionella samhällsstrukturer vittnar om ett system som alltför ofta skadar istället för att hjälpa. Dessa problem förstärks av ett narrativ där patienten problematiseras och där normala reaktioner på trauma misstolkas som störningar i den egna personligheten. Detta är inte bara en fråga om enskilda misstag som kan lösas med ytterligare en IVO-anmälan, utan om ett system som behöver förändras i grunden.
Människa först – patient sedan
Vården som erbjuds bör vara förankrad i aktuell kunskap och det är av hög vikt att vårdgivare får en adekvat utbildning om traumatisering och dess efterdyningar, strukturellt förtryck och inte minst vikten av medmänsklighet. Istället för samtidens ensidiga och avhumaniserande diagnosparadigm så bör fokus läggas på att se var patient i en bredare kontext; där hennes livshistoria, sociala och existentiella villkor, behov och vilja samt individuella förmågor är centrala delar i behandlingsarbetet. Diagnoskoder bör bytas ut mot levande människor. Människor som är värda att få vård.
Nödvändig perspektivförflyttning
Slutligen är det värt att reflektera över vad vi betraktar som sjukt: är det patienternas lidande eller psykiatrins bemötande av det? Å ena sidan har vi en grupp människor – allt som oftast unga kvinnor – som har erfarenheter av att vara utsatta för grovt våld, som har reagerat på dessa omänskliga omständigheter och anpassat sig därefter för att möjliggöra sin egen överlevnad. Å andra sidan har vi vårdpersonal och auktoriteter som inte bara möjliggör våldet genom fortsatt stigmatisering av och därmed ökad misstro mot dess offer – utan som också alltför ofta är de som står för det.
Så länge vi fortsätter kalla övergrepp för vård och traumatisering för symptom, kommer psykiatrin inte att vara en plats för läkning. Den kommer att förbli det den för många utsatta människor redan är: en plats där trauma inte behandlas – utan återupprepas.
Cat W
Referenser
Sveriges Radio/Kaliber. Hot och självmordstips från överläkare – larmen inifrån slutenpsykiatrin. Sveriges Radio, Kaliber, 2024-10-14. https://www.sverigesradio.se/avsnitt/hot-och-sjalvmordstips-fran-overlakare-larmen-inifran-slutenpsykiatrin
SVT Nyheter. Anorexisjuka Thyra bältades 34 gånger i rad: ”Kommer aldrig bli hel”. Sveriges Television, 2022-12-12. https://www.svt.se/nyheter/granskning/ug/anorexisjuka-thyra-baltades-34-ganger-i-rad-kommer-aldrig-bli-hel
Tuvhag, E. & Sallinen, J. Utsatt och misstrodd. Svenska Dagbladet, 2024-02-22. https://www.svd.se/a/eJrVa4/psykolog-pa-sahlgrenska-kontaktade-patient-ville-ha-sex
Schwarz, E. Psykiatri Sahlgrenskas låsta dörrar olagliga. Fria Tidningen, 2012-01-12. https://www.fria.nu/artikel/91359
Göteborgs-Posten. Anställd på psykosavdelning försökte bli smittad av corona. Göteborgs-Posten, 2021-05-16. https://www.gp.se/nyheter/goteborg/anstalld-pa-psykosavdelning-forsokte-bli-smittad-av-corona.55f798f0-2f64-45f1-b1f6-fb8e80b0bc7d
Sveriges Radio/Kaliber. Överläkare gav patient självmordstips – fick nytt jobb i annan region. Sveriges Radio, Kaliber, 2025-04-16. https://www.sverigesradio.se/avsnitt/sjalvmordstips-fran-overlakare-kaliber-foljer-upp
Swales, M A. Personality Disorder Diagnoses in ICD-11: Transforming Conceptualisations and Practice. Clinical Psychiatry in Europe, 2022-12-15. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9881116/
Herman, J. L., Perry J. C., van der Kolk B. A. Childhood trauma in borderline personality disorder. American Journal of Psychiatry, April 1989. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2929750/
Kwon, D. Borderline Personality Disorder May Be Rooted in Trauma. Scientific American, 2022-01-01. https://www.scientificamerican.com/article/borderline-personality-disorder-may-be-rooted-in-trauma/
Center for Substance Abuse Treatment (US). Trauma-Informed Care in Behavioral Health Services. Rockville (MD): Substance Abuse and Mental Health Services Administration (US); 2014. (Treatment Improvement Protocol (TIP) Series, No. 57.) Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK207201/ / https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK207191/box/part1_ch3.box16/
World Health Organization. ICD-11 for Mortality and Morbidity Statistics. World Health Organization, 2024-01. https://icd.who.int/browse/2024-01/mms/en#585833559
Asmussen, K., Fischer, F., Drayton, E., McBride, T. Adverse childhood experiences: What we know, what we don’t know, and what should happen next. Early Intervention Foundation, February, 2020. https://www.eif.org.uk/files/pdf/adverse-childhood-experiences-report.pdf
Cook, A., Spinazzola, J., Ford, J., Lanktree, C., Blaustein, M., Cloitre, M., DeRosa, R., Hubbard, R., Kagan, R., Liautaud, J., Mallah, K., Olafson, E., van der Kolk, B. Complex trauma in children and adolescents. Psychiatric Annals, May, 2005. https://nursebuddha.wordpress.com/wp-content/uploads/2011/12/complex-trauma-in-children.pdf,
Skodol, A. E., Bender, D. S. Why are women diagnosed borderline more than men? Psychiatric Quarterly, December, 2003. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/14686459/JSTOR. Borderline personality disorder, discrimination, and survivors of chronic childhood trauma. JSTOR. https://www.jstor.org/stable/90011865
Wolff, N. Minimisation and Medicalisation: How Modern Psychiatry Contributes to the Subjugation of Women’s Self Expression and Experiences of Trauma. November, 2020. https://www.rcpsych.ac.uk/docs/default-source/members/divisions/london/london-essay-prizes/london-dr-nicola-wolff-fy-essay-prize-november-2020.pdf?sfvrsn=ece87359_2
Veysey, S. (2014). People with a borderline personality disorder diagnosis describe discriminatory experiences. Kōtuitui: New Zealand Journal of Social Sciences Online, 9(1), 20–35. https://doi.org/10.1080/1177083X.2013.871303.
Warner, S., Wilkins, T. Between Subjugation and Survival: Women, Borderline Personality Disorder and High Security Mental Hospitals. Journal of Contemporary Psychotherapy 34, 265–278 (2004). https://doi.org/10.1023/B:JOCP.0000036634.36358.0e /
Millar, Humera & Gillanders, David & Saleem, Jannat. (2012). Trying to make sense of the chaos: Clinical psychologists’ experiences and perceptions of clients with ‘borderline personality disorder’. Personality and Mental Health. 6. 111-125. 10.1002/pmh.1178. https://www.researchgate.net/publication/255711834_Trying_to_make_sense_of_the_chaos_Clinical_psychologists’_experiences_and_perceptions_of_clients_with_’borderline_personality_disorder‘
Ebrary.net. Eating disorders & Obesity: Shaping Behavior; Contingency Management Strategies. Ebrary.net. https://ebrary.net/9318/health/shaping_behavior_contingency_management_strategies
Psychotherapy Podcast. Episode 10: A Therapist Harmed by Therapy: Halina’s Story. Psychotherapy Podcast, 2024-06-02. https://www.psychotherapy-podcast.com/season-1/episode-10
Kuo SS, Saad AH, Koong AC, Hahn GM, Giaccia AJ. Potassium-channel activation in response to low doses of gamma-irradiation involves reactive oxygen intermediates in nonexcitatory cells. Proc Natl Acad Sci U S A. 1993 Feb 1;90(3):908-12. doi: 10.1073/pnas.90.3.908. PMID: 8430104; PMCID: PMC45779. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC45779/
Jones N, Gius BK, Shields M, Collings S, Rosen C, Munson M. Investigating the impact of involuntary psychiatric hospitalization on youth and young adult trust and help-seeking in pathways to care. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 2021 Nov;56(11):2017-2027. doi: 10.1007/s00127-021-02048-2. Epub 2021 Mar 9. PMID: 33751175; PMCID: PMC10105343. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10105343/
Martinaki S, Kostaras P, Mihajlovic N, Papaioannou A, Asimopoulos C, Masdrakis V, Angelopoulos E. Psychiatric admission as a risk factor for posttraumatic stress disorder. Psychiatry Res. 2021 Nov;305:114176. doi: 10.1016/j.psychres.2021.114176. Epub 2021 Aug 21. PMID: 34455217. https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0165178121004728
Springer Publishing Connect. Violations and Abusive Events as Experienced by Staff Within Adult Psychiatric Care: A National Cross-Sectional Survey. Springer Publishing Connect, 2023-03-30. https://connect.springerpub.com/content/sgrehpp/early/2023/03/30/ehpp2022-0012
Brüggemann, Jelmer & Swahnberg, Katarina. (2012). Patients’ silence towards the healthcare system after ethical transgressions by staff: Associations with patient characteristics in a cross-sectional study among Swedish female patients. BMJ open. 2. 10.1136/bmjopen-2012-001562. https://www.researchgate.net/publication/233830036_Patients%27_silence_towards_the_healthcare_system_after_ethical_transgressions_by_staff_Associations_with_patient_characteristics_in_a_cross-sectional_study_among_Swedish_female_patients
Deacon BJ. The biomedical model of mental disorder: a critical analysis of its validity, utility, and effects on psychotherapy research. Clin Psychol Rev. 2013 Nov;33(7):846-61. doi: 10.1016/j.cpr.2012.09.007. Epub 2013 Apr 8. PMID: 23664634. https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0272735813000482
