Mad in America, 2024-02-12. Av: Peter Simons. Översättning: Lasse Mattila
En ny studie visar att enbart psykoterapi är det bästa förstahandsalternativet för att minska risken för självmordsförsök och andra allvarliga psykiatriska biverkningar.
Psykoterapi utan antidepressiva läkemedel är den bästa behandlingen mot depression, enligt en ny studie. Enligt forskarna är psykoterapi bättre än enbart antidepressiva läkemedel, men det är också bättre än kombinationsbehandling (läkemedel plus terapi) för personer med depression. Harvardforskaren Nur Hani Zainal publicerade den nya analysen i Psychological Medicine.
“Den aktuella meta-analysen visade genomgående att behandling med enbart psykoterapi hade starkare aggregerade effekter än kombinerad behandling och behandling med enbart antidepressiva läkemedel. Detta såväl när det gäller att minska sannolikheten för självmordsförsök, besök på psykiatrisk akutmottagning, psykiatrisk sjukhusvistelse, som självmord för patienter med svår depression”, skriver Zainal.
Resultatet motsäger den konventionella uppfattningen att en kombination av antidepressiva läkemedel (ADM) och psykoterapi är den mest effektiva behandlingen för personer med svår depression (MDD).
Zainal tittade specifikt på utfall som betraktas som “allvarliga psykiatriska biverkningar (SAE)”. Detta inkluderar självmordsförsök, självmord, psykiatrisk sjukhusvistelse och besök på akutmottagningen (ED) av psykiska hälsorelaterade skäl.
Detta kan vara en del av förklaringen till det överraskande resultatet. Andra studier fokuserar vanligtvis på minskningar på en skattningsskala för depression, som PHQ-9 eller HAM-D. Detta kan påverkas av de somatiska effekterna av antidepressiva läkemedel (till exempel kan vissa antidepressiva läkemedel framkalla sömnighet hos patienter som har svårt att sova) eller av känslomässig avtrubbning (att minska depressionens intensitet genom att dämpa alla känslor). Å andra sidan är de resultat som Zainal mäter de verkliga resultat som vi skulle vilja se förbättras – att testa om antidepressiva läkemedel faktiskt förhindrar självmord och psykiatriska nödsituationer.
“I genomsnitt verkar psykoterapier, särskilt de som integrerar kognitiva beteendeteorier och relaterade teorier, vara det bästa förstahandsalternativet för att minska risken för självmordsförsök och andra allvarliga psykiatriska biverkningar hos deprimerade ungdomar och vuxna”, skriver Zainal. “Terapeuter bör vara medvetna om att det saknas avgörande bevis, baserade på RCT-studier, avseende den preventiva effekten av behandling med enbart antidepressiva läkemedel för att minska risken för självmordsförsök och andra allvarliga psykiatriska biverkningar.”
Analysen omfattade alla randomiserade, kontrollerade studier (RCT) som inkluderade SAE-resultat och jämförde terapi, läkemedel och/eller kombinationsterapi – totalt 34 studier. Analysen följde vetenskapliga ”golden standrad” PRISMA-riktlinjer och protokoll från Cochrane.
18 studier inkluderade psykoterapi; 11 använde kognitiv beteendeterapi (KBT), fem använde interpersonell terapi, en använde KBT i grupp och en specificerade inte vilken typ av terapi som användes. En rad olika antidepressiva medel användes, inklusive selektiva serotoninåterupptagshämmare (SSRI) och venlafaxin (en serotonin-noradrenalinåterupptagshämmare eller SNRI), även om 15 studier inte specificerade vilken typ av antidepressivt medel som användes.
Zainals analys visade att i studier som jämförde enbart terapi med terapi plus antidepressiv behandling hade 1,9 procent av dem som enbart fick psykoterapi ett självmordsförsök eller SAE, jämfört med 3,7 procent av dem som fick kombinerad terapi.
Den viktigaste slutsatsen här är att i den justerade analysen var det ungefär dubbelt så sannolikt att de som fick läkemedel plus terapi skulle drabbas av en allvarlig negativ händelse (som ett självmordsförsök) än de som fick enbart terapi (oddskvot 1,96). Det innebär att om man lägger till läkemedel till behandlingen fördubblas risken för allvarliga problem, inklusive självmord.
I den justerade analysen av studier som jämförde enbart terapi med enbart antidepressiva läkemedel var det mer än dubbelt så sannolikt att de som fick enbart läkemedel upplevde en SAE. I rena siffror hade 3,0 procent av dem som fick terapi en SAE, jämfört med 5,6 procent av dem som tog antidepressiva läkemedel.
I studier som jämförde kombinationsbehandling med enbart antidepressiva läkemedel klarade sig kombinationsbehandlingen något bättre (6,0 % med SAE jämfört med 8,7 % med SAE för enbart antidepressiva läkemedel).
Djupare analys
Zainal genomförde sedan ytterligare analyser, till exempel kontroll av potentiell partiskhet i de inkluderade studierna med känslighetsanalyser, samt försök att hitta data om specifika undergrupper som kan påverkas mer av en viss behandling.
Efter känslighetsanalysen fann Zainal att kombinationsbehandling inte var bättre än enbart antidepressiva läkemedel – enbart psykoterapi blev den klara segraren.
“Observationen att kombinerad behandling hade bättre samlad effekt jämfört med enbart antidepressiva läkemedel för att minska sannolikheten för självmordsförsök och andra psykiatriska händelser översteg inte konsekvent den statistiska signifikansgränsen”, skriver hon.
När det gäller kön visade Zainals analys att kvinnor löpte större risk för suicidalitet orsakad av antidepressiva läkemedel, men att de också förbättrades mer av psykoterapi. Antidepressiva läkemedel ökade risken för självmord och andra SAE hos kvinnor, men psykoterapi minskade risken.
I en analys som fokuserade på ålder drog Zainal slutsatsen att resultaten av denna studie var särskilt viktiga för barn och ungdomar. För ungdomar ökade antidepressiva läkemedel risken för självmord och andra SAE, även om de också fick psykoterapi.
Zainal skriver: “Dessa resultat ligger i linje med och utökar varningar från läkemedelsmyndigheter om risken för att antidepressiva läkemedel ökar självmordsrisken, särskilt bland ungdomar.”
Resultaten av denna studie överensstämmer med tidigare forskning, som visar att antidepressiva läkemedel är ineffektiva vid behandling av depression och till och med förvärrar den på lång sikt. Än värre är att läkemedlen har en stor biverkningsbörda.
I en nyligen publicerad BMJ-artikel i uppmanade mer än 30 framstående personer till att begränsa förskrivningen av antidepressiva läkemedel till de svåraste fallen av depression. Detta baserat på bevis för att de inte är bättre än placebo för de flesta patienter och att sociala och psykologiska insatser är mer effektiva, med färre negativa effekter. Studier har till exempel visat att enbart motion är lika bra som antidepressiva medel.
Enligt Världshälsoorganisationen, “behövs inte antidepressiva läkemedel vid lindrig depression.”
Även vid svår depression, flera studier har funnit att tillägg av antidepressiva läkemedel till kognitiv beteendeterapi inte leder till bättre resultat-Enbart psykoterapi är lika bra på kort sikt. Och enbart terapi slår läkemedlen när det gäller långsiktiga resultat.
Läkemedlen är kända för att få människor att känna sig självmordsbenägna snarare än att skydda mot självmord: En nyligen genomförd studie visade att antidepressiva läkemedel tredubblade självmordsrisken hos barn och ungdomar och fördubblade risken hos personer mellan 18 och 24 år, och att de inte minskade självmordsrisken ens hos äldre patienter.
Detta överensstämmer med tidigare studier, som upprepade gånger har visat att antidepressiva läkemedel ökar risken för självmord, särskilt för barn och ungdomar. I vissa studier har man funnit att risken för självmord mer än fördubblats och i minst en analys har man funnit en sexfaldig ökning.
****
Zainal NH (2023). Is combined antidepressant medication (ADM) and psychotherapy better than either monotherapy at preventing suicide attempts and other psychiatric serious adverse events for depressed patients? A rare events meta-analysis. Psychological Medicine, 1-16. https://doi.org/10.1017/S0033291723003306 (Länk)
