• DEBATT •
Psykiatern Trond F. Aarre ifrågasätter synen på psykiska problem som sjukdomar och menar att det är verkligheten, inte individen, som är problemet. Han reflekterar över hur psykiatrin ofta missförstår orsakerna till psykisk ohälsa och riskerar att individualisera sociala problem.
Denna artikel har tidigare publicerats i norska nättidningen Klassekampen och i webbmagasinet Mad in Norway, och återpubliceras med deras tillstånd.
I Klassekampen den 14 februari skriver Mímir Kristjánsson, en norsk politiker från det socialistiska partiet Rødt, med de bästa av avsikter att “Det första budordet kan vara att komma överens om att psykisk sjukdom också är verklig sjukdom”. Människor med psykiska problem ska mötas med respekt, omsorg och den hjälp de behöver.
Men psykiska problem är inte sjukdomar, och de liknar inte ens sjukdomar. Tanken att psykiska besvär är sjukdomar har lett till många av de allvarliga problemen som psykiatrifältet kämpar med. Utan en mer korrekt förståelse av den psykiska ohälsans natur, blir problemen omöjliga att åtgärda.
Individualisering av sociala problem
För den politiska vänstern är det särskilt viktigt att undvika missförstånd om vad psykisk sjukdom är och inte är. En rimlig definition av sjukdom innebär att det finns något onormalt hos personen i fråga. Om vi definierar något som en sjukdom säger vi att det är något fel på individen, och inte på de omständigheter som lett till problemen.
Psykiatrisk diagnostik riskerar därför att individualisera sociala problem och konsekvenserna av de påfrestningar man utsätts för. På så sätt kan diagnostiken dölja och kamouflera maktförhållanden som det är vänsterns uppgift att peka på och utmana.
Detta felaktiga sätt att tänka kring psykisk ohälsa har lett till en rad problem som jag kommer att diskutera nedan. Men först mer om varför psykiska besvären inte ska betraktas som sjukdomar.
Vad är normalt?
Den psykiatriska diagnostiken, som är avsedd att upptäcka sjukdomar, har svårt att skilja “sjukdom” från normalitet och en “sjukdom” från en annan. Varje ny utgåva av diagnosmanualerna sänker tröskeln för diagnoser och introducerar allt fler sätt att vara psykiskt “sjuk” på.
De senaste exemplen är epidemierna av autism och ADHD, som är resultatet av förändringar i diagnoskriterierna, inte i den faktiska förekomsten av svårigheterna. Det som tidigare var normal variation definieras nu som individuella avvikelser.
En enastående studie från Nya Zeeland (Caspi et al., 2020) har följt en årskull födda på 1970-talet med nio strukturerade diagnostiska intervjuer.
De fann att 86 procent av personerna hade fått minst en psykiatrisk diagnos före 45 års ålder. Av dem som hade fått en diagnos hade 85 procent fått två eller fler. Med tanke på hur diagnosmanualerna utvecklas verkar det oundvikligt att denna siffra snart kommer att stiga till 100 procent.
När alla, eller de allra flesta, är sjuka kan man fråga sig vad som är normalt.
De storskaliga genetiska studier som skulle visa oss vilka genetiska avvikelser som ligger bakom psykiska “sjukdomar” har istället visat oss att det genetiskt sett inte är meningsfullt att skilja mellan “sjuka” och “friska”. “Sjuka” människor skiljer sig inte från “friska” människor när det gäller arten av deras åkommor. Det finns bara en gradskillnad.
Det är därför lämpligare att fråga hur deprimerad man är på en skala från 0 till 10 än att fråga om man är deprimerad eller inte. Med andra ord är en “psykisk störning” inte något man kan “ha”. Därför är det inte särskilt meningsfullt att behöva upptäcka sådana saker genom omfattande kartläggningar och utredningar, som vi ägnar mycket tid åt inom sjukvården idag. Faktum är att en ‘psykisk störning’ inte är något som finns inuti en person.
“Människor som reagerar normalt på livets stress och påfrestningar ska inte behöva höra att de är sjuka”
I sin bok “Blueprint” (2018) sammanfattar Robert Plomin resultaten av den genetiska forskningen under parollen “Onormalt är normalt” och hävdar att det inte finns några psykiska störningar som kan diagnostiseras och inga som kan botas. “Det är meningslöst”, säger han, “att avgöra om någon har en ‘psykisk störning’ eller inte, eftersom det inte finns något sådant.
Godtycklig diagnostik
Dessutom visar studierna att de gener som ökar risken för till exempel ADHD också ökar risken för många andra psykiska problem. “Det här var i stort sett motsatsen till vad man hade förväntat sig. Det tyder inte på att en diagnos är kopplad till bakomliggande orsaker som skiljer den från andra “psykiska störningar”. Det är värt att understryka att inga försök att identifiera underliggande biologiska avvikelser eller dysfunktioner har varit framgångsrika. Efter 100 års forskning finns det fortfarande ingen gemensam bakomliggande orsak till någon “psykisk störning”.
Det faktum att man ännu inte har hittat någon underliggande biologisk orsak till psykisk sjukdom betyder inte att det inte finns några sådana orsaker. Men det tvingar fram frågan: hur länge ska vi leta i en höstack efter en nål som kanske inte finns där? Enligt min mening borde 100 år vara tillräckligt.
Den som påstår att en människa är sjuk måste ta ansvar för att bevisa det. Eftersom ingen ännu har lyckats med detta, verkar det rimligt att dra slutsatsen att diagnoser baserade på de krämpor människor uppvisar är godtyckliga. Till skillnad från övrig medicin hjälper den oss inte på spåret av underliggande patologiska processer som är gemensamma för dem som får samma diagnos.
I avsaknad av en gemensam, underliggande patologi verkar det frestande att kalla besvären för “sjukdom”. Ordet sjukdom är alltid kopplat till ett påstående om att personen inte är normal. Så länge man inte har visat vad det onormala kan bestå i är det säkrast att anta att personen är normal.
Överskattad behandling
Att benämna psykiska problem som en sjukdom kan ha negativa effekter. Traditionell psykiatrisk behandling syftar till att bota patienten från den underliggande patologiska process som leder till symtomen. Så länge det inte finns några bevis för sådana patologiska processer kan man förvänta sig att sådan behandling inte alltid leder till målet.
Den stora utbyggnaden av psykiatriska och folkhälsorelaterade tjänster, som exempelvis behandlingar och stödåtgärder, har inte lett till någon motsvarande minskning av besvär eller förbättring av folkhälsan. Till exempel visar Ormel et al (2022) att trots en kraftig ökning av depressionbehandling minskar inte depressionen i befolkningen. Detta tyder på att nyttan med behandlingen är övervärderad och att effekten man ser i vetenskapliga studier inte utan vidare kan överföras till vardagslivet.
“Den stora uppbyggnaden av psykiatriska och folkhälsorelaterade tjänster har inte lett till en motsvarande minskning av lidandet”
Behandlingen av psykoser är inte mer upplyftande. Neuroleptika, som är avsedda att korrigera en påstådd neurokemisk obalans vid psykos, är mycket mindre effektiva än vad många tror. Den hittills största samlade analysen visar till exempel att endast 23 procent av dem som tar läkemedlen har en “god effekt”, jämfört med 14 procent av dem som tar placebo (Leucht et al., 2017) . Detta innebär att vi behöver behandla elva patienter för att få ett extra positivt utfall jämfört med om alla fått placebo.
Ökad förståelse för sammanhang och relationer
Naturligtvis får många människor bra hjälp inom psykiatrin. Orsaken till detta är sällan att man hittar speciella åtgärder som korrigerar någon underliggande defekt hos patienten. Det mesta av lidandet förklaras av kontextuella och relationella förhållanden, som har lite eller inget att göra med det faktum att patienten har en sjukdom som bara kan botas på mycket specifika sätt.
Om patienterna inom psykiatrin är sjuka och behöver hjälp som korrigerar underliggande patologiska processer, är det nära till hands med en behandling en-mot-en på ett kontor. Men när nästan 100 procent av befolkningen har eller har haft psykiska besvär eller ett missbruksproblem, måste det vara uppenbart att vi varken har människor eller pengar för att erbjuda alla sådan hjälp, varken nu eller i framtiden.
Vi ser detta varje dag i hela landet. Trots att Norge är det land i världen som har flest psykiatriker per invånare råder det brist på dem inom alla vårdorganisationer. Trots att vi har mycket välfinansierade och populära hälso- och sjukvårdstjänster klagar de flesta på resursbrist. Svaret på våra problem är alltid mer resurser, mer behandling, mer psykiatri.
“Det är ovanligt med specialåtgärder som korrigerar någon underliggande defekt hos patienten”
Skapar fördomar
Genom att definiera vissa människor som sjuka och andra som friska skapar vi konstgjorda skillnader mellan “oss” och “dem”. Det finns ingen faktabaserad grund för detta. Detta sätt att tänka främjar grupptänkande som bidrar till de negativa egenskaperna hos de “sjuka”, sämre självkänsla och en minskad förmåga att fatta bra beslut om sig själva och sina egna liv. Detta underbygger den ojämlika maktfördelning som vi ofta möter inom vården. I värsta fall kan det leda till både formell och informell maktutövning och tvång.
Det har hävdats att stigmatiseringen minskar när vi betraktar psykiskt lidande som sjukdom som alla andra. Forskningen visar dock på motsatsen. Människor blir mer, inte mindre, fördomsfulla när psykiskt lidande förklaras som en hjärnsjukdom.
Flyttar fokus från orsaken till konsekvenserna
Genom att hävda att den individ som har problem är sjuk eller defekt flyttas uppmärksamheten från det som orsakade problemen till de besvär som dessa ledde till. Det kanske mest groteska exemplet på hur detta tankesätt fungerar är att problematiska beteenden som orsakats av övergrepp i barndomen diagnostiseras som “personlighetsstörningar”. Eller att de psykiska skador som uppkommit under krigshandlingar definieras som PTSD (posttraumatiskt stressyndrom, red.anm.) och förklaras som en störning i hjärnan (som det stod på Vita Husets hemsida under Obama-administrationen). Här ser vi hur vi inte bara individualiserar, utan även biologiserar, socialt skapad smärta.
Psykiskt skadade veteraner kan med viss rätt hävda att det sjuka ligger i att de skickades ut i modern krigföring – och inte i de naturliga psykologiska konsekvenserna av att bidra till industrialiserat mord och förstörelse.
Fattigdom, sexuella övergrepp, rasism och diskriminering är några av de många orsakerna till psykisk ohälsa. Detta är realiteter, inte ett sinnestillstånd. Ibland är det dessa realiteter som är problemet, inte det faktum att människor har ett centralt nervsystem som fattar det.
Människor som reagerar normalt på livets stress och påfrestningar ska inte behöva få höra att de är sjuka. Även om det är välmenat är det en ytterligare börda som de borde besparas ifrån.
Diagnostiken kan, i värsta fall, fungera som en psykiatrisk ursäkt genom att vi tolkar det som att det inte är omgivningarna det är något fel på, utan den som drabbas av motgången. Vi måste sluta fråga människor vad det är för fel på dem, och istället fråga vad som har hänt dem.
av: Trond F. Aarre
