Från skuld till förståelse: Betydelsen av sociala faktorer för psykisk hälsa

Mad in America, 2024-10-11. Av: Kevin Gallagher. Svensk översättning: Lasse Mattila

I en nyligen publicerad artikel förespråkar Laurence Kirmayer, professor vid Institutionen för social och transkulturell psykiatri vid McGill University, en förändring av psykiatrin så att den tar hänsyn till de kulturella och sociala sammanhang som påverkar den psykiska hälsan.

En ny artikel publicerad i Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology erbjuder ett ramverk för att förändra de psykologiska disciplinerna mot en mer fullständig förståelse av den roll som sociala miljöer spelar vid ’psykisk hälsa’. Författaren Laurence Kirmayer vid McGill University menar att nuvarande modeller lägger för stor vikt vid individen och ofta skuldbelägger människor orättvist för svårigheter som skapas av miljön. Detta undergräver de psykologiska disciplinernas förmåga att förespråka samhällsförändringar som kan förbättra folkhälsan.

Medan ny forskning har pekat på den roll som ojämlikhet, trauma, rasism, fattigdom och globala frågor spelar för att orsaka psykisk ohälsa, argumenterar studien för att dominerande kulturella institutioner, såsom psykologiska discipliner, ofta förbiser och bidrar till långvariga normer som orsakar ojämlikhet. Kirmayer skriver:

“Det är viktigt att förstå att våra sociala identiteter och institutioner formas av idéer och värderingar som rättfärdigar, normaliserar, och ibland till och med döljer, system och mekanismer som skapar orättvisor… För att förstå vad som orsakar dessa orättvisor måste vi därför också granska de bakomliggande strukturerna och ifrågasätta det vi ofta tar för givet.”

“Det sociala”

Kirmayer definierar “det sociala” på följande sätt:

“Det sociala” syftar här på alla former av mänskliga grupper och relationer, från nära relationer som partner och familj till större sammanhang som grannskap, samhällen och politiska organisationer. Det kan också handla om nätverk som sträcker sig över regioner, länder eller till och med internationellt.”

Enligt Kirmayer skapar “det sociala”, tillsammans med individen och den nedärvda biologin, sätt att vara. Hur dessa krafter interagerar med varandra påverkar orsakerna till, symptomen på och utfallet av ’psykiska störningar’. Detta samskapande härrör också från och driver evolutionära processer hos människan. Vår hjärna har formats av den miljö den befinner sig i, och kulturen en del av denna miljö. Kultur och ”det sociala” påverkar hur vår hjärna utvecklas genom att de hjälper till att forma och välja ut vissa typer av förmågor i hjärnan

Dessa mönster upprepas till exempel genom mytologi, utbildning, språk och förs vidare till individen under dennes utveckling. Alla dessa faktorer samverkar för att skapa en individs identitet, som inte skulle kunna existera utan “det sociala”. Vi upprepar sedan dessa gamla mönster i våra dagliga interaktioner med den sociala världen.

Kritik av den moderna individualistiska psykiatrin

Den moderna psykiatrins rötter är fast förankrade i individualistiska och biomedicinska modeller som ser individen som primär och samhället som sekundärt. Som Foucault har påpekat ser man varje individ som en separat kanal för makt. Detta är en radikal syn på frihet som frigör kognition och beteende från “det sociala”, och som utgår från att varje person är ansvarig för sina villkor och resultat. Om en individ eller en grupp lider eller beter sig “felaktigt” behöver de därför bara individuella behandlingar eller anpassningar.

“Världen idag har förstärkt individualismen genom den neoliberala kulturens dominans, som förvandlar konkurrens och marknadsbaserade idéer till något moraliskt gott och effektivt. Som Kirmayer påpekar verkar dock inte påståendet att ett gott samhälle skapas av neoliberalism stämma, vilket kan ses i den ökande ojämlikheten och instabiliteten som skadar människors välbefinnande.”

Eftersom psykiatrin ännu inte fullt ut har integrerat “det sociala” fokuserar den på individen och fortsätter att försumma den sociala världen till förmån för biologiska och psykologiska bestämningsfaktorer för psykisk hälsa. Detta har lett till att psykiatrin har försummat forskning och behandling som fokuserar på sociala sammanhang som orsaker till dålig psykisk hälsa. Det betyder också att man enbart genom att fokusera på individen kan förstå både dess patologi och återhämtning.

Utifrån ovan kan psykiatrin, så som många av dess kritiker påpekar, bli besläktad med “skuldbeläggande av offer”. Som Kirmayer uttrycker det har psykiatrin en “tendens att felidentifiera eller felaktigt beskriva orsakssamband och överdriva individens handlingskraft som orsak till lidandet”, vilket leder till att psykiatrin “skyller på människor för deras egna svårigheter”. På grund av detta individualistiska synsätt är psykiatrin dåligt positionerad för att förespråka samhällsförändringar som kan leda till förbättrad fysisk och psykisk hälsa, särskilt för förtryckta grupper.

Sociala bestämningsfaktorer för hälsa

“Begreppet sociala bestämningsfaktorer för hälsa (SDH – social determinants of health, övers. anm.) avser i allmänhet egenskaper i den sociala miljön eller sammanhanget som påverkar hälsan. Detta inkluderar den byggda miljön, sociala institutioner/strukturer, interpersonella förbindelser, roller och relationer.”

Sociala bestämningsfaktorer för hälsa (SDH) är både ett sätt att se på hälsoresultat och en rörelse för att förändra de underliggande filosofiska grunderna för klinisk praxis, oavsett om denna praxis baseras på fysisk eller psykisk hälsa. Om en kultur drivs av ett individualistiskt synsätt, som dagens nyliberalt dominerade kultur gör, kan denna kultur både ignorera sociala effekter på hälsan och driva institutioner att patologisera individers grundläggande natur (genom att beskriva lidandets orsaker bero på genetik, kognitiva störningar, eller som kemiska obalanser). De kategorier och diagnoser som skapas av psykiatrin och dess fokus på individen letar sig också in i vardagliga samtal och större kulturella berättelser och förändrar vårt sätt att se på och förstå oss själva och vår omgivning. SDH är alltså inte bara ett tillägg till det nuvarande paradigmet, utan en modell som gör det möjligt att ifrågasätta grunderna för vården.

En SDH-ansats när det gäller att beskriva hälsa skulle ta hänsyn till individuella uttryck och upplevelser. Den skulle också se på faktorer som tillgången till mat och bostad, miljöfrågor (som luft- och vattenföroreningar), barndomserfarenheter, trauma, tillgång till utbildning, sociala miljöer och historiska orättvisor när man bedömer hälsan hos både individer och samhällen.

Ta till exempel ett barn som diagnostiserats med psykiatriska diagnoser i barndomen, såsom med reaktiv anknytningsstörning (Reactive Attachment Disorder) eller uppförandestörning (Conduct Disorder). En individualiserad syn skulle ta diagnoserna för vad de är och förstå att orsaken till störningarna är något internt, inneboende och väsentligt problem hos barnet. Ett SDH-perspektiv skulle däremot ta hänsyn till saker som barnets hemförhållanden (till exempel trauma, övergrepp, försummelse), den sociala miljön (till exempel att växa upp i ett samhälle med högre brottslighet än genomsnittet) och tillgången till utbildning (till exempel att växa upp i ett samhälle med underfinansierade/underbemannade skolor) innan man drar en slutsats om barnets natur.

Kirmayer anser att om psykiatrin ska kunna anpassa sig till SDH:s förståelse av psykiska problem måste den förstå hjärnan på ett nytt sätt: som ett kulturorgan. Kirmayer skriver:

“Psykiatrin syftar till att identifiera hjärnkretsar som bidrar till psykopatologi, men sinnets kretsar går bortom hjärnan för att korsa den sociala världen och finns inte bara i våra kognitiva upplevelser av världen eller av varandra utan i den sociala miljön, engagerad genom kulturella möjligheter.” Han kallar detta innovativa angreppssätt för ett “kulturellt ekosocialt ramverk”.

Psykiatrin syftar till att identifiera hjärnkretsar som bidrar till psykisk ohälsa, men våra tankar och känslor sträcker sig bortom hjärnan och påverkas av vår sociala omgivning. De finns inte bara i hur vi tänker på världen eller varandra, utan också i den sociala miljön, som vi formar genom vår kultur. Han kallar detta nya perspektiv för ett “kulturellt ekosocialt ramverk”.

Det kulturellt-ekosociala ramverket

Ett kulturellt ekosocialt ramverk för förståelse av psykiskt lidande skulle inte existera i en hierarkisk struktur, utan i ett komplext nät av interaktioner. Den biopsykosociala modellen utgår från att det biologiska, det psykologiska och det sociala samspelar för att skapa individer och individuellt lidande. De tre arenorna hålls dock åtskilda från varandra, med tre olika nivåer av erfarenhet.

Det kulturella ekosociala ramverket har en flernivåsyn som liknar den biopsykosociala modellen, men innehåller också förklaringar till hur beteenden och hur de förstås kan spänna över olika nivåer. Detta ramverk bygger på redan existerande modeller, bland annat Batesons “Ecology of the Mind”, Bronfenbrenners “Ecological Systems Theory” och Kriegers “Ecosocial Epidemiology”. Alla dessa modeller tar hänsyn till hur det biologiska påverkas av det sociala och vice versa.

Kirmayer anser att det psykologiska i det biopsykosociala ofta försummas. Han menar att mänskliga beteenden och tankemönster formar konstruktiva (och destruktiva) reaktioner på världen omkring oss. Människans kognition och kultur spelar sedan en roll i att förmedla det biologiska och “det sociala”.

4E Kognitionsvetenskap

”4E-kognitionsvetenskap bygger på forskning inom fenomenologi och systembiologi. Den utvecklar en syn på mänsklig kognition som förkroppsligad och inbäddad i ett socialt sammanhang. Kognition skapas genom att vi aktivt deltar i världen och påverkas av de verktyg och institutioner som finns i vårt sociala liv.”

Förutom att den sociala världen “kryper in under huden” genom epigenetik, föroreningar, trauman och mat, skapas den av meningsskapande, språk och kultur som är beroende av människokroppen. Den sociala värld som skapas av kulturen återspeglar denna kropp. Det är till exempel ljuden från våra munnar (eller rörelsen av våra händer) som skapar språk. Vårt behov av att gå skapar stigar som har blivit trottoarer. Vår kropps förmåga att uppleva vissa kemikalier på ett njutningsfullt sätt skapar droger (och de ritualer som är förknippade med droger, till exempel eukaristin). På dessa sätt är vår kultur alltid förkroppsligad.

Vår erfarenhet uppstår när vi är inbäddade i det som kommer från andra och från dem som kom före oss. Vi formas av vårt modersmål, de stigar som har lagts ut och de ritualer som vi föds in i. Kulturen är alltså både förkroppsligad och inbäddad på samma gång. På samma sätt som världen påverkar våra kroppar och sinnen, kan våra sinnen och kroppar påverka världen. Vi skapar den kultur som vi förkroppsligar och som vi är en del av.

De intryck vi lämnar efter oss stannar inte inom en lokal bubbla. Den här artikeln sträcker sig till exempel ut i världen och sprider språk, mening och tankar, inte bara mina egna utan också de som har påverkat mig. Genom vårt kulturskapande når vi ut till världen med hjälp av saker (som den här artikeln) och institutioner (som Mad in America).

Slutsats

Kirmayer anser att denna kulturella och ekosociala modell kan förändra de psykiatriska disciplinernas syn på psykisk hälsa och sjukdom. Han pekar på fyra viktiga inslag i den nya modellen och hur de kan förändra psykiatrins syn på psykopatologi:

• Hälsoproblem och lösningar: Vi måste förstå hälsoproblem och deras lösningar utifrån både lokala och bredare sociala sammanhang. Dessa sammanhang kan vara olika för olika grupper och individer. De har sina egna historier och politiska aspekter som placerar människor i olika roller och påverkar deras möjlighet att agera.
• Psykiska problem: Psykiska problem påverkas av hur vi lever och agerar, samt av våra kroppar och våra berättelser. Dessa problem beror på de kulturella resurser och möjligheter vi har. Hur vi upplever och förstår oss själva är viktigt för hur vi ger mening åt våra liv.
• Sammanhangens betydelse: Psykiska problem kan finnas i mönster som sträcker sig bortom individen till familjen, gemenskapen och miljön. Vi kan inte alltid förklara problemen bara genom att titta på individen. För att förstå problemen och hitta lösningar behöver vi också se på hur gemenskaper och globala nätverk fungerar.
• Behandling och förebyggande: Behandling och förebyggande av psykiska hälsoproblem kan kräva förändringar i sociala relationer inom familjen, gemenskapen eller samhället i stort. Det kan innebära att vi behöver granska och kritiskt tänka på de värderingar och levnadssätt som vi ofta tar för givna.

****

Kirmayer, L. J. (2024). The place of the social in psychiatry: from structural determinants to the ecology of mind. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 1-13.