En epidemi av psykisk sjukdom?

Enligt samstämmiga uppgifter har Sverige drabbats av en epidemi av psykiska sjukdomar. Fler får psykiatriska diagnoser. Fler söker sig till psykiatrin. Fler får läkemedel utskrivna. Psykiska problem är den främsta anledningen till sjukskrivningar.

Kan man förstå det som händer i andra termer än individualiserande och medicinska?

Psykiatrin står handfallen inför anstormningen av personer som vänder sig till den för att få hjälp. Resurserna räcker inte till och köerna växer.

Hur kan en sådan epidemi ha uppstått?

När tiotusentals människor mår dåligt, så förklarar psykiatrin att det rör sig om individuella störningar som skall åtgärdas varje person för sig med hjälp av läkemedel och/eller korttidsterapier. Den bio-medicinska psykiatrin, med sina hypoteser om hjärnobalans eller genetiska skador, kan inte erbjuda några rimliga förklaringar till den dramatiska ökningen av diagnostiserade ’psykiska sjukdomar’. Dessa kan helt enkelt inte ha spridits så snabbt och i den omfattningen som skett i Sverige under den senaste tiden.

Därmed blir de lösningar som föreslås, såsom ökade resurser till den psykiatriska vården, knappast anpassade till den rådande situationen. Vare sig förklaringarna till psykiska problems uppkomst eller de behandlingsinsatser som utvecklats håller måttet.

Vidga vårt synfält

Det finns en märklig närsynthet i de dominerande förklaringsmodellerna till att så många människor i Sverige mår psykisk dåligt. För att förstå den pågående ’epidemin’ är det därför nödvändigt att vidga vårt synfält.

Det som händer i Sverige är knappast någonting nytt.

En liknande utvecklingen inträffade nämligen i USA kring millenniumskiftet. Där ökade antalet personer som fick psykiatriska diagnoser och läkemedelsbehandling kraftigt i slutet på 1990-talet; hur det kom sig?

Två perspektiv kan bidra till vår förståelse av det som hände då i USA och som pågår nu i Sverige; ett inom psykiatriskt och ett samhälleligt.

Hjärnans årtionde

Det första perspektivet har med psykiatrin att göra. Under 1980-talet uppstod en kantring av förståelsen av psykiska problems uppkomst och hur de skulle behandlas från en psykodynamisk till en bio-medicinskt tankefigur.

Den amerikanske presidenten Georg Bush utropade 1990-talet till ”Hjärnans årtionde”. Vid den tiden spreds stora förhoppningar på att lösa ”mentalsjukdomarnas gåta” tack vare studier av hjärnan och av människans arvsmassa.

Den amerikanska psykiatriska föreningens diagnosmanual (DSM), som används i svensk psykiatri, är både ett uttryck för och ett bidrag till denna kantring. Tredje upplagan kom ut 1980 och hade 228 diagnoser. Fjärde upplagan kom ut 1994 med 383 diagnoser. I den aktuella, femte upplagan, är de 541.

Men det var inte bara antalet diagnoser som ökade. Allen Frances, en av USA:s ledande psykiater, var ansvarig för framtagningen av den fjärde upplagan av DSM. I en självbespeglande bok ”Saving normal”, anser Frances (2013) att han och hans kollegor råkade starta tre epidemier med DSM-IV genom att sänka kriterierna för depressions-, bi-polär- och neuropsykiatriska diagnoserna. Spridningen av dessa diagnoser antog sedan epidemiska proportioner. Förändringarna, menar Frances, var följden av påtryckningar från läkemedelsindustrin. Epidemierna försåg den med en betydlig ökad kundkrets.

En ny politisk tidsanda

Det andra perspektivet som kan hjälpa oss att förstå vågen av psykisk ohälsa i USA är socialt och politiskt.

1996 lanserade Bill Clinton ett program för att göra slut på ”welfare as we know it”. Clintons program handlade om att försvåra för fattiga att få tillgång till välfärdsinsatser. Bland annat villkorades ekonomiskt stöd till, ofta meningslösa arbetsinsatser (från ’welfare’ till ’workfare’).

På 10 år minskade antalet socialbidragsmottagare från 5 miljoner 1992 till under 2 miljoner, (Wacquant, 2010). För att få ta del av de återstående välfärdsinsatser återstod för fattiga att få en psykiatrisk diagnos. Antalet personer som fick stöd på detta sätt ökade fyrfaldigt mellan 1996 och 1998. Och deras antal fortsatte att öka åren därpå.

De fattiga sökte och fick psykiatriska diagnoser. De hade blivit ”sjuka”.

Ett alternativ till att bli förklarad ’psykisk sjuk’ blev olika former av brottslighet som möttes med så kallad ’nolltolerans’ och ökade straffsatser. De amerikanska fängelserna beskrivs idag som landets största mentalsjukhus där över 350 000 intagna uppvisade ”allvarlig psykisk sjukdom”. Samtidigt var antalet intagna på mentalsjukhusen cirka 35 000 personer (Lithwick, 2016).

Medikaliseringen av det som tidigare uppfattats som normala reaktioner på livshändelser, neddragningen av det ekonomiska stödet till fattiga samt kopplingen av stöd till uppvisandet av en diagnos och ofta till meningslösa arbetsliknande uppgifter, ledde till en ökad misär bland fattiga och en epidemi av psykisk ”sjukdom” i befolkningen, som bemöttes i första hand med läkemedelsbehandlingar.

När det var dags att utvärdera satsningarna på att lösa mentalsjukdomarnas gåta och utveckla effektivare behandlingsinsatser, skrev Thomas Insel, ansvarig för den amerikanska institutet för psykisk hälsa (NIMH) och varm anhängare av en bio-medicinsk psykiatri:

Jag tillbringade 13 år på NIMH med att verkligen driva på forskningen om neurovetenskapen och genetiken bakom psykiska störningar. När jag ser tillbaka på den tiden inser jag att även om jag lyckades få massor av riktigt coola artiklar publicerade av coola forskare till ganska stora kostnader – jag tror att det kostade 20 miljarder dollar – så tror jag inte att vi har gjort något som har minskat antalet självmord, minskat antalet sjukhusinläggningar, bidragit till återhämtningen för de tiotals miljoner människor som lider av psykisk ohälsa. (citerad i Scull, 2021)

Trots dessa tillkortakommanden har trenden att blunda för människornas vardagsvillkor och individualisera och medikalisera människors lidande fortsatt.

Ett vidgat synfält

Individualiseringen och medikaliseringen av sociala fenomen ingick i en mer omfattande samhällsförändring.

Loic Wacquant (2010), en fransk sociolog, beskriver fyra aspekter i den neoliberala omdaningen som startade under den tiden:

1. Den ekonomiska avregleringen som frigör marknadskrafterna från regleringar
2. Välfärdsstatens nedmontering, privatisering och omstöpning med inriktning att villkora biståndet till bestämda uppträdandekrav.
3. Betoningen av den enskildes ansvar för sin situation på en marknad där alla konkurrerar med alla och där samhället har knappast något ansvar för medborgarnas väl.
4. En växande rättsapparat som tränger sig in i olika områden för att bedriva en omfattande övervakning av de som befinner sig på gränsen till arbetsmarknaden.

Det är i ett sådant sammanhang som den pågående psykiatriseringsprocessen kan förstås. Det som skedde i USA under 1990-talets slut verkar nu slå fullt ut i bland annat Sverige.

Den svenska utvecklingen

I Sverige har marknadskrafterna fått ett växande fritt spelrum. Skolor, vårdverksamheter och centrala delar av landets infrastruktur har privatiserats eller lagts på entreprenad och förvandlats till produktionsenheter, styrda av vinstintressen.

Rättsapparaten har fått vidgade resurser och möjligheter att ingripa i medborgarnas liv. Kriminalvården bygger ut och nuvarande 9 000 platser på landets anstalter och häkten ska bli 27 000 inom tio år.

I ett meddelande från justitiedepartementet konstateras: ”Vi genomför ett paradigmskifte.”. ”Regeringen föreslår att ett system med visitationszoner införs. (…) Zonerna kan upprättas var som helst, men enligt utredningen kommer de troligen främst att användas i socialt utsatta områden där problemen med kriminella nätverk är störst.” (…) ”Försvaret ska också ges möjlighet att stötta polisen mot gängen.”

När det gäller välfärdsstaten lanserades tidigt tanken att de som tog emot välfärdsinsatser, ett uttryck för solidariteten mellan landets medborgare, egentligen hamnade utanför samhället, i ett ”utanförskap”. Ord som solidaritet framställdes som mossiga och uttryck för en stark stat som inte litade på sina medborgares initiativförmåga.

”Skiftet” inom välfärdsstaten följer två linjer. Den första ideologisk. De som tar emot bidrag började beskrivas som i ett ”utanförskap” jus när de fick hjälp inom samhällets gemenskap tack vare en solidarisk skattepolitik. Bidragen beskrevs som beroendeframkallande. De beroende förlorade förmågan att ta egna initiativ för att satsa på sig själv och ta ansvar för sitt eget liv.

För att motverka detta beroende och även hindra lata och odugliga att dra nytta av samhällets generositet har ersättningstiderna kortat och bidragsnivåerna sänks. Ersättningarna har ibland kopplats till motprestationer i form av meningslösa arbetsuppgifter och krav på tillgänglighet för hela arbetsmarknaden.

Idag har ett sjukintyg blivit en vanlig förekommande förutsättning för att kunna få ta del av olika rättigheter. Det gäller inom barnomsorgen, skolan, socialtjänsten, Försäkringskassan och hos arbetsförmedlingen.

Utvecklingen i Sverige har dessutom skett i samband med några andra förändringar.

Den ekonomiska klyftan mellan rika och fattiga har ökat under de senaste decennierna. Den var relativ begränsad tidigare, nu ökar den fortast bland alla OECD-länderna. Enligt Kronofogdemyndigheten har antalet vräkningar inklusive vräkningar av barnfamiljer ökat. Enligt Socialstyrelsens senaste mätning lever över 30 000 människor i hemlöshet.

Andelen osäkra anställningsformer har ökat.

Många yrkesgruppers arbetsvillkor inom bland annat vård, omsorg och socialt arbete har ’proletariserats’. Hemtjänstpersonalens tid klockas med centralt bestämda tider för varje insatser hemma hos de gamla de besöker. Besöken inom vården ska följa centralt uppgjorda scheman, utan utrymme för varje sig brukarens eller den professionelles erfarenhetsbaserade kunskaper. Utan möjlighet att praktisera de omhuldade principerna om ’brukarinflytande’ och ’personcentrerad vård’.

Vad kan göras?

Det finns ingen anledning att misstro uppgifterna om att folk mår dåligt och att de måste få hjälp. Orsaken till att folk mår dåligt avgör den bästa hjälpen. En grundad misstro kan dock vara berättigad mot att så många skulle vara ’sjuka’ för att de inte uthärdar försämrade levnadsvillkor.

Ideologin

En central fråga när det gäller den psykiska (o)hälsan handlar om att skapa förutsättningarna för att människor skall upphöra att tolka sina problem och det lidande som de skapar i individuella termer. Att bryta med föreställningen om att var och en är sin egen lyckas smed i konkurrens med alla andra och att misslyckas man, så är det ens eget fel. Att problemet och lösningen på det lidande man erfar finns inuti oss var för sig. Att problemet beror på en felaktig genuppsättning eller en obalans i hjärnan eller en felaktig syn på sig själv. Att lösningen skulle vara att förändra sin hjärnans kemi eller att lära sig att se positivt på sin situation och satsa på sig själv ännu mer.

Att bryta med dessa föreställningar görs inte främst genom en vetenskaplig diskussion om psykiatrins tillkortakommanden. En sådan diskussion har fört under lång tid utan påtagliga resultat. Förändringen måste komma utanför psykiatrin, främst genom att skapa materiella förutsättningar för en välfärdsstat värd namnet, så att människor kan leva värdiga liv i solidaritet med varandra. Politiska åtgärder, inte medicinska. Nedan skissas de möjliga följderna av ett socialt perspektiv på psykisk (o)hälsa.

Generella åtgärder

Utgår vi från Wacquants analys, handlar det i grunden om att begränsa marknadskrafternas handlingsutrymme både nationellt och internationellt. Men förändringar kan göras närmare vår vardag.

Ett sådant perspektiv innebär att fokus läggs på generella åtgärder som berör stora grupper i befolkningen vars försämrade levnadsvillkor (arbete, boende, skola och ekonomi) ökar risken för att utveckla psykiska problem. Här berörs kort arbetsmarknaden, men tyngdpunkten läggs på ekonomiska stödinsatser.

Arbetslivet

För de som redan drabbats av psykiska problem beskrivs arbetslivet ofta som vägen till hälsan och integration; till ett normalt liv. Genom arbetet får man en strukturerad vardag, vänner och en ekonomi som ger tillgång till kultur, konsumtion och till social samvaro. Arbetet är då tänkt som en avlönad meningsfull sysselsättning med tillgång till arbetskamrater och möjligheter till utveckling.

Tyvärr är den bilden av arbetslivet knappast den verklighet som möter människor som brottas med psykiska problem. Den handlar snarare om enkla arbetsuppgifter, med få möjligheter till umgänge med arbetskamrater och att påverka arbetsinnehållet. Arbetssituation är otrygg då det knappast är frågan om visstidsanställningar. Lönen är låg och ännu lägre då det sällan handlar om heltidsarbeten. I de fall då man fortfarande är beroende av bidrag försvinner den eventuella ekonomiska förbättringen som lönen innebär då bidragens nivå sjunker och arbetet kan vara förknippat med extra utgifter för resor, kläder och mat.  Arbetet är ingen självklar väg till social gemenskap och psykisk hälsa.

En svensk sociolog, Bengt Starrin (2005), kunde tidigt visa att lågavlönade, otrygga jobb, där den anställde har små möjligheter att påverka sitt arbete främjar uppkomsten av psykiska problem. Försäkringskassan skriver mot bakgrund av att kvinnor dominerar bland de som sjukskrivits på grund av psykisk ohälsa:

”Det är väl belagt inom forskning att det främst är dålig arbetsmiljö som orsakar stress­relaterad sjukfrånvaro och en viktig förklaring till hög sjukfrånvaro inom vård, skola och omsorg är en obalans mellan krav och resurser.” (2023)

Förändrade villkor på arbetsmarknaden, med exempelvis kortare arbetstider med bibehållen lön och med visstidsanställningar istället för korta inhopp, skulle kunna förebygga uppkomsten av psykiska problem och bidra till återhämtningen från psykiska problem.

Garanterad ekonomi

Även när det gäller den relativa fattigdomen och de växande inkomstklyftorna är kopplingen till psykisk ohälsa välbelagd. Inte så att alla fattiga och inga rika har psykiska problem. Däremot är det belagt att alla skulle må bättre av minskade klyftor (Wilkinsson & Pickett, 2010).

Fattigdomen kallas ibland för ”orsakernas orsak” när det gäller psykiska problem. I en nyligen publicerad artikel sammanställde författarna den existerande kunskapen (Kirkbride et al., 2024). De levnadsvillkor som förknippas med fattigdom innebär större risk för olika former av otrygghet och psykiskt, fysiskt och strukturellt våld både under uppväxten och i vuxen ålder.  Folk mår som mest som deras livsvillkor och framtidsutsikter gestaltar sig. Det handlar inte om ’sjukdomar’. Det handlar om det handlingsutrymme vi förfogar över och den världs- och självbild som vi utvecklar ur de erfarenheter vi gör.

Att motverka och förebygga det lidande som grundar sig på ovärdiga levnadsvillkor för tusentals människor kan inte vara frågan om individuella sjukvårdsinsatser och allmänna folkhälsokampanjer om betydelsen av att sova, äta samt motionera regelbundet. Det kan inte eller handla om att avvakta att nyliberalismens ekonomiska politik kastas på historiens sophög.

Konkret skulle en blygsam väg vara att återställa delar av välfärden till den nivå den hade innan nedmonteringen började. Ett konkret exempel vi utgår från ekonomin, så skulle en återgång till den nivå på socialbidraget som gällde i Sverige i mitten på 1980 talet.

En rapport från Kommissionen för jämlik hälsa visar att socialbidragsnormen för en ensamstående person med två barn 1985 låg på 4 270 kronor i månaden. 2014 låg normen på 8 220 kronor. Det såg ut som en fördubbling, men skulle normen ha följt de disponibla inkomsternas utveckling för den svenska befolkningen, så skulle den ensamstående föräldern istället ha fått 15 150 kronor (Bergmark, 2016). En sådan förändring skulle kunna förebygga utvecklingen av psykisk ohälsa både bland föräldrarna och deras barn.

Troligtvis skulle en förbättrad och tryggare ekonomi kunna förbättra den psykiska hälsan även bland dem som idag redan har kontakt med eller söker sig till den psykiatriska vården. I ett experiment i Blekingen fick en grupp personer med psykiska problem ett ’garanterad inkomst’. I nio månader tog de emot 500 kronor, utöver de bidrag som de redan hade. De fick fritt disponera denna summa, utan någon kontroll. Det visade sig att flera brukade pengarna till att återskapa brutna sociala relationer med släkt och vänner (minskad isolering). En del skaffade sig saker som höjde kvalitén på deras vardag och deras självbild, främst kläder och mat (förbättrad livskvalitet). Uppföljningen visade en statistisk säkerställd minskning av ångest och depression i deltagargruppen jämfört med en jämförelsegrupp, som inte fick detta bidrag (minskat psykiskt lidande) (Topor & Ljungqvist, 2017).

Idag pågår en rad satsningar på ’garanterad inkomst’ runt om i både Europa och Nordamerika. Några är riktade till utsatta grupper, andra är generella, för hela befolkningen. Varför inte i Sverige? Redan nu skulle ett antal kommuner kunna satsa på ’garanterad inkomst’. Under en fem års period skulle en grupp människor som levt en längre tid under svåra ekonomiska villkor kunna garanteras ett månatligt, värdigt och inflations skyddat ekonomiskt bidrag, kanske motsvarande en uppräknad socialbidragsnorm enligt 1985 års nivå. Försöken skulle följas upp och kunna vara vägledande för en del av framtidens välfärd och psykisk hälsoarbetet. Dock vet vi att generella åtgärder, som barnbidraget, skulle möta större acceptans bland befolkningen (Bauman, 2005).

Kvalificerade behandling- och stödinsatser

De insatser som beskrivs ovan skulle på relativt kort sikt stävja den pågående epidemin av ”psykisk sjukdom”, då människor dels inte skulle behöva sjukintyg för att få ta del av välfärden, dels må bättre av att ha värdiga levnadsvillkor. En bi-effekt är att vård- och socialarbetare kunde då få utrymmet att koncentrera sig på dem som, trots dessa åtgärder, skulle vara i behov av kvalificerade verkligen individbaserade behandlings- och stödinsatser.

Alain Topor, leg psykolog, professor i psykosocialt arbete
Fanny Marell, socionom, leg psykoterapeut, handledare och lärare
Lasse Mattila, socionom, handledare i psykosocialt arbete

 

Litteratur

Bauman, Z. (2005). Work, consumerism and the new poor. Open University Press.

Frances, A. (2013). Saving Normal. HarperCollins.

Försäkringskassan (2023). Rekord­många sjuk­skrivningar på grund av stress – Försäkringskassan (forsakringskassan.se)

Kirkbride JB., Anglin DM., Colman I., Dykxhoorn J., Jones PB., Patalay P., Pitman A., Soneson E., Steare T., Wright T. & Griffiths SL. (2024). The social determinants of mental health and disorder: evidence, prevention and recommendations. World Psychiatry, 23(1), 58-90. doi: 10.1002/wps.21160. PMID: 38214615; PMCID: PMC10786006.

Bergmark, Å. (2016). Ekonomiskt bistånd: försörjningsvillkor och marginalisering – ett hinder för jämlik hälsa). Kommissionen för jämlik hälsa. Underlagsrapport nr 1.

Lithwick, D. (2016). Prisons have become America-s new asylums.

http://www.slate.com/articles/news_and_politics/jurisprudence/2016/01/prisons_have_become_warehouses_for_the_mentally_ill.html?via=gdpr-consent

Scull, A.T. (2022). Desperate remedies. Psychiatry and the mysteries of mental illness. Random Penguin House.

Starrin, B. & Janson, S. (2005). Typer av arbete, arbetslöshet och psykosocial ohälsa, Arbetsmarknad & Arbetsliv, 11, 33 – 43.

Topor, A. & Ljungqvist, I. (2017). Money, Social Relationships and the Sense of Self: The Consequences of an Improved Financial Situation for Persons Suffering from Serious Mental Illness, Community Mental Health Journal, 53, 823–831.

Wacquant, L. (2010). Crafting the neoliberal state: Workfare, prisonfare and social insecurity. Sociological Forum, 25, 197 – 220. DOI: 10.1111/j.1573-7861.2010.01173.x

Wilkinsson, R. & Pickett, K. (2010). Jämlikhetsanden: Därför är mer jämlika samhällen nästan alltid bättre samhällen. Stockholm: Karneval Förlag.